Хирургический туберкулез

При ослаблении общей реактивности организма возбудитель туберкулеза (палочка Коха) поражает не только легкие, но мо­жет вызвать туберкулезные заболевания костей и суставов, кожи, лимфатических узлов, серозных полостей (воспаление брюшины и гнойное воспаление плевры), почек и мочеполового аппарата. В большинстве случаев эти заболевания подлежат хирургическому, иногда оперативному лечению.

Напомним патологоанатомическую картину туберкулезного поражения. При попадании туберкулезных палочек реакция окружающих тканей выражается в образовании так называемого бугорка, состоящего из клеток, похожих на эпителиальные, среди которых располагаются гигантские клетки, капилляры в окружности бугорка расширяются и скопляются лимфоциты. В дальнейшем центр бугорка некротизируется. Такие бугорки являются основным патологоанатомическим изменением в тканях при туберкулезе; сливающиеся мельчайшие бугорки имеют вид просяного зерна, а скопления бугорков, окруженные грануля­ционной тканью, образуют туберкулезный очаг. Если при тубер­кулезе преобладает разрастание соединительной ткани, то такая форма называется фиброзной, при разрастании грануля­ций - фунгозной, при серозном, фибринозном или клеточ­ном пропитывании - экссудативной.

Некроз туберкулезной ткани может дать творожистый (казеозный) распад с последующим рубцевание м или обызвествлением очага. При расплавле­нии казеозных масс может образоваться скопление так называе­мого туберкулезного гноя (холодный нарыв).

Натечные гнойники, спускающиеся по межмышечным промежуткам, являются од­ним из самых тяжелых осложнений костно-суставного туберкулеза, так как могут при­ближаться к покровам тела и прорываться через кожу, что ведет к образованию свища, через который легко может проникнуть вторичная гнойная инфекция. Разрушение кости при туберкулезе может происходить и без образования гноя (сухая костоеда).

Одновременно с местными явлениями у больных обычно повы­шается температура до 37 - 37,5°, ухудшается аппетит, отме­чается вялость, слабость, бледность, похудание и другие все нарастающие изменения общего состояния, т. е. явления общей туберкулезной интоксикации.

Заражение хирургическим туберкуле­зом происходит так же, как и вообще заражение туберкулезом, через дыхательные пути, причем первичный очаг образуется на слизистой бронхов или при проникновении инфекции через пищеварительный тракт в лимфатических узлах брыжейки. Бактерии задерживаются в лимфатических узлах и уже с током крови могут попасть в кости и суставы, вызывая их заболе­вание.


читать далее...

Туберкулез лимфатических узлов

Поражение узлов - лимф­аденит - составляет около трети всех случаев хирургического туберкулеза, причем в 90% случаев поражаются шейные узлы. Заболевание переходит с одного узла на другой, узлы спаивают­ся с окружающими тканями, а затем с кожей. Вокруг пакетов узлов прощупываются мелкие, как горох, узелки. При расплав­лении узлов образуются абсцессы и свищи, но при туберкулезном процессе возможен также переход в рубцевание и обызвеств­ление очага. Течение туберкулезных лимфаденитов хрони­ческое; температура при них или нормальна, или слегка по­вышена.

Лечение лимфаденитов сводится к общему лечению туберку­леза, местной рентгенотерапии, светолечению; при распаде очага, присоединении гнойной инфекции и образовании в области узла абсцесса последний рекомендуется вскрыть или иссечь вместе с лимфатическим узлом.


читать далее...

Туберкулез костей и суставов

Чаще всего туберкулезом пора­жается позвоночник (спондилит) и большие суставы: колен­ный (гонит) и тазобедренный (коксит). Начинается заболевание обычно с суставного конца кости, причем в костном веществе происходит ограниченное расплавление и образуются полости, выполненные грануляциями и остатками разрушенной кости. Распространяясь, процесс прорывается в полость сустава, причем в суставе образуется выпот или вследствие распада накапливается гной, прорывающийся затем наружу и дающий свищ. Давление суставных концов еще больше содействует разрушению хрящей и кости, а гибель связочного аппарата может вызвать патологические вывихи и подвывихи.

Клиническое течение костно-суставного туберкулеза обычно довольно характерно. Постепенное начало с неясными призна­ками, среди которых наиболее выделяются боли, ограничение подвижности, похудание (атрофия) мышц. Боли могут быть само­стоятельными, усиливающимися при движениях и нагрузке на больной член; кроме того, боли возникают при давлении и поколачивании. Нарушение функции может быть различным от некоторой утомляемости до полной невозможности пользоваться больной конечностью вследствие болезненности движений и сведения мышц, а в более поздние периоды и вследствие изменений связочного аппарата и разрушения суставных концов. В даль­нейшем к первым симптомам присоединяется образование плот­ной или мягкой опухоли в суставе, резкая атрофия кости, замет­ная на рентгеновском снимке, скопление в полости суста­ва выпота, а затем появление в нем гноя со вскрытием его на­ружу, образованием свищей и резким обезображиванием су­става.

Неосложненные случаи костно-суставного туберкулеза длятся несколько лет. В осложненных случаях заболевание принимает очень затяжной характер, причем нередко наступает кажущееся выздоровление с новыми обострениями процесса. Исход может быть неблагопри­ятным вследствие общего распространения туберкулеза, истоще­ния, в случае длительного и тяжелого местного процесса; наблю­дается и более благоприятный исход, но чаще с тяжелыми ана­томическими и функциональными нарушениями.


читать далее...

Профилактика хирургического туберкулеза

Вследствие того что хирургические формы туберкулеза встречаются часто, осо­бенно в детском возрасте, необходимы профилактические меро­приятия, в первую очередь мероприятия по профилактике общего туберкулеза. Эти мероприятия у нас широко осуществляются. Подробно описаны они в курсе внутренних болезней. Специаль­ными профилактическими мероприятиями по отношению к кост­ному туберкулезу является ранняя диагностика туберкулеза, помещение больных в специальные туберкулезные отделения и санатории, тщательный учет больных диспансерами и длитель­ное наблюдение за ними в период затихания процесса.


читать далее...

Лечение костно-суставного туберкулеза

При костно-суставном туберкулезе громадное значение имеет ранний диагноз и ра­но начатое лечение. Раннее лечение может сократить длитель­ность процесса, предотвратить значительные разрушения в костях и суставах и функциональные изменения, калечащие боль­ных и делающие их инвалидами.

Лечение хирургического туберкулеза должно быть общим и местным. Об общем лечении подробно говорится в курсе внутрен­них болезней. В основном оно сводится к улучшению сани - тарно-бытовых условий больного, к улучшению питания, лече­нию воздухом и солнцем, светолечению и общеукрепляющему лечению, применению стрептомицина и ПАСК. В отличие от капиталистических стран в СССР борьба с туберкулезом чрез­вычайно эффективна. Улучшение материально-бытовых условий, общее оздоровление условий труда и быта, улучшение коммуналь­ного благоустройства городов, общественного питания, широкое диспансерное обслуживание и др. дали значительное снижение заболеваемости туберкулезом.

Для общего лечения туберкулеза более пригодны спе­циальные учреждения; в обычные хирургические учреждения туберкулезных больных рекомендуется помещать только в случае крайней необходимости и лишь на короткие сроки.

Цель местного лечения предоставить, покой пораженному суставу путем разгрузки, что достигается неподвижными повязками или вытяжением. Кроме того, вытяжение имеет большое зна­чение для борьбы с мышечными сведениями, приводящими конеч­ность в неправильное положение и вызывающими повышение вза­имного давления суставных концов.

Вытяжение накладывают обычно по длине конечности; гру­зы берут небольшие 0,5 2 кг.

Удобнее петля в виде браслетки из полосок материи, подби­той ватой, или петля в виде манжетки, изготовляемая из плотной. материи и даже кожи. К петле привязывают шнур с грузом (гиря или мешок с песком) и перекидывают шнур через блок.

Преимущество вытяжения возможность наблюдать конеч­ность, проводить добавочное лечение (светолечение и лечение лучами Рентгена), исправлять сведения и т. д. Недостаток его в том, что больной на долгий срок прикован к постели, а это тре­бует подходящей обстановки, т. е. помещения в санаторные условия.

Взрослые, а также больные дети при наложенном по поводу туберкулеза суставов вытяжении требуют специального ухода. Кроме общего ухода и мер по предупреждению пролежней, необ­ходимо частое проветривание помещения и вынесение больного на воздух вместе с кроватью и большое внимание к его пи­танию.

Необходимо следить за правильностью наложенного вытяже­ния и предупреждать осложнения от давления на ткани манжетки или браслетки.

Гипсовые повязки при костно-суставном туберкулезе на­кладывают на часть конечности и захватывают, кроме больного сустава, еще два близлежащих, чтобы обеспечить полный покой больному суставу. Накладывают повязку в положении некото­рого вытяжения конечности. При контрактуре (сведении) мышц рекомендуется это делать под наркозом, когда сведение умень­шится и конечность распрямится, или же предварительно рас­прямив конечность с помощью вытяжения. Но насильственное распрямление применять нельзя, так как оно может обострить процесс. Повязку накладывают на 3 5 недель, после чего ее следует снять и наложить новую. Такие смены повязок произво­дят иногда многократно, вплоть до заживления, причем каждый раз стараются придать конечности все более и более правильное положение.

Недостаток повязки заключается в том, что при ней незамет­ны возможные осложнения (натечники), усиливается атрофия мышц, возможны пролежни и тугоподвижность в здоровых суста­вах. Но все же это лечение имеет свои преимущества: его можно проводить амбулаторно, больной не привязан к кровати; особен­но большое значение оно имеет при затихании процесса.

Кроме гипсовых повязок, применяют еще гипсовые шины и кроватки, а также костыли и шинно-гипсовые аппараты.

При образовании свищей на почве костно-суставного туберкулеза необходимы тщательные пере­вязки во избежание занесения вторичной гнойной инфекции, осложняющей течение заболевания и ухудшающей предсказа­ние. В свищи иногда вливают через канюлю йодоформную эмуль­сию, а также производят оперативное расширение и раскрытие инфицированных затеков.

Оперативное лечение применяется при костно - суставном туберкулезе довольно часто, например при безуспешности иных способов, особенно в старческом воз­расте, или при таких изменениях конечности, которые и после затихания процесса делают ее непригодной к работе (резкие сведения, подвывихи). Все оперативные вмешательства разде­ляются, по П. Г. Корневу, на три группы: радикальные, лечеб­но-вспомогательные и исправляющие. К радикальным относятся некрэктомии - удаление околосуставных очагов (радикально профилактические операции), удаление внесуставных очагов, экономные и расширенные резекции суставов и ам­путации.

Лечебно-вспомогательные вмешательства включают остео - пластические фиксации позвоночника и суставов, иссечение и опорожнение абсцессов.

К исправляющим операциям относятся исправления пороч­ных положений путем пересечения сухожилий, костей, пластики суставов и др. Чаще всего производят иссечение очага и эко­номную резекцию сустава; при расширенной резекции в после­дующем образуется полная неподвижность в суставе (анкилоз).

При наличии свищей обычно стараются добиться стихания процесса. В случае очень больших разрушений костей, особенно у стариков, больную конечность иногда приходится ампути­ровать.

Уход за больными после операций по поводу костно-суставного туберкулеза, кроме всех тех мероприятий, о которых ска­зано выше, имеет значительные особенности, в зависимости от локализации и распространенности процесса, от характера про­изведенной операции.

Во всех этих случаях мы имеем дело с ослабленным больным, нуждающимся в постельном режиме и в гипсовых повязках, на­кладываемых на длительные сроки, что заставляет заботиться о мерах по укреплению общего состояния здоровья (антибиотики, питание, пользование свежим воздухом, светолечение) и пре­дупреждать осложнения, которые могут развиться от долгого пребывания в гипсовых повязках (атрофия мышц, тугоподвижность в суставах и др.).


читать далее...

Сифилитические поражения костей и суставов

Костная система при сифилисе поражается чаще в третичном периоде, суставные же поражения встречаются и во вторичном периоде. Поражение костей начинается с периостита. Чаще всего в процесс вовлекаются, и поверхностные слои кости, и в таком случае имеет место заболевание не только надкостницы, но и ко­сти. При этом, с одной стороны, наблюдается поражение костной ткани вплоть до частичного ее омертвения, а с другой в окруж­ности происходит разрастание костной ткани и кость достигает иногда плотности слоновой. Это особенно выражено при наслед­ственном сифилисе, когда передние поверхности большеберцовых костей становятся вследствие периостита выпуклыми впереди и имеют вид сабельных ножен.

Сифилитические периоститы наблюдаются чаще всего на пе­редней поверхности голени, на костях черепа и на ключицах. Исход периостита нагноение; в дальнейшем образуются дли­тельно не заживающий свищ или язвы с образованием белых лучистых рубцов, или уплотнение кости без явлений нагноения. Лечение общее противосифилитическое; местное состоит в пе­ревязке язв.

Сифилитические поражения суставов дают значительные се­розные выпоты в сустав. В третичном периоде встречаются и бо­лее глубокие поражения костей с разрушением сустава. Для заболевания характерно значительное обезображивание суста­вов, но незначительное нарушение функций. Лечение тоже спе­цифическое.


читать далее...