Тележка для перевозки больных медицинские тележки.
 

ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

При ранении мягких тканей конечно­стей, особенно при осколочных ранениях, часто наблюдаются повреждения нервов, выражающиеся в параличах и расстрой­ствах чувствительности. При таких повреждениях необходимо шинирование, а в дальнейшем физиотерапевтическое и опера­тивное лечение.

В случае повреждения или ранения сухожилий выпадают движения отдельных мышц. Лечение оперативное сшивание сухожилий. Сшивание производится иногда при первичной обработке раны, чаще же после ее заживления.

Тяжелые поражения дает ранение сосудов, которое может выявляться не только кровотечением, но и расстройством кро­вообращения в конечности (похолодание, боли, нечувствитель­ность) вплоть до гангрены конечности.

В тех случаях, когда указанных поражений нет, раны мяг­ких тканей конечностей заживают быстро, при условии, конеч­но, что они не осложнились анаэробной и гнойной инфек­цией.


читать далее...

Вывихи и переломы конечностей

Вывихи плеча (luxatio humeri). Чаще всего встречается вывих в плечевом суставе. Это зависит от анатомических осо­бенностей устройства сустава.

Наиболее яркий признак вывиха плеча (рис. 200) вынуж­денное положение конечности; так, при вывихе вперед больной держит согнутую в локтевом суставе руку отведенной от туло­вища. Внешний вид сустава по сравнению со здоровой стороной резко изменен: в области сустава плечо не округло, а угловато; ниже выдающегося акромиального конца лопатки имеется западение; головка плеча выпячивает мягкие ткани в подклю­чичной области. Отечность, наблюдавшаяся в первые дни, кровоизлияние, резкая болезненность при движении в области сустава могут исчезнуть; при застарелых вывихах остается лишь ограничение движений.

Первая помощь при вывихе плеча состоит в подвешивании руки на косынку и доставке больного в больницу. Единствен­ное лечение травматического вывиха вправление, которое про­изводит врач.

После вправления вывиха на конечность на 7 - 10 дней кла­дут повязку, причем с 6 - 7-го дня начинают массаж и движения в суставе для ускорения рассасывания кровоизлияния и укре­пления суставной сумки.

Так как вправление вывиха удается лучше всего непосред­ственно после повреждения, то его желательно произвести воз­можно раньше, тем более что только вправление приносит облегчение больному, уменьшая боли.

Вправление на вторые сутки и позже, особенно у мускули­стого больного, затрудняется сильным напряжением мышц, и его производят под наркозом. Вправление вывиха позже 15-го дня редко удается без операции. При своевременном вправ­лении в громадном большин­стве случаев функции сустава полностью восстанавливаются; позднее же оперативное вправление дает неполную подвижность в суставе и ведет к ограничению трудоспособ­ности больного.

Самый простой метод вправления плеча метод Джа­нелидзе. Больному впрыски­вают 1мл 1% раствора морфи­на, укладывают на стол на бок (больной стороной) с выдвину­тым за конец стола плечевым суставом, причем вывихнутая ру­ка свободно свешивается вниз. Через 10 - 15 минут, когда мышцы плечевого пояса расслабятся, достаточно нажать на внутреннюю поверхность предплечья, согнутого под прямым углом в локтевом суставе и поддерживаемого за кисть (рис. 311), как головка вскакивает в суставную впадину. Давление надо производить не резко, но достаточно сильно.

Другой метод, применяемый при вправлении вывихов пле­ча, метод Кохера. Он состоит из четырех моментов.

Первый момент. Больной лежит или сидит на стуле. Помощник удерживает больного, став сзади него и положив руки на подключичные области.

Врач берет руку за плечо и лучезапястный сустав и, согнув ее в локте, прижимает к грудной клетке, оттягивая книзу.

Второй момент. Врач отводит согнутое предплечье кнаружи, обычно в это время происходит вправление.

Третий момент. Если вправление не наступило, то, продолжая вытяжение, врач приподнимает руку за локоть до уровня плеча.

Четвертый момент. Предплечье быстро приводится к грудной клетке так, что кисть ложится на надключичную об­ласть противоположной стороны.

При неудачном вправлении эти движения повторяют в том же порядке.

Помощник все время удерживает больного, предупреждая его попытки приподняться.

Вывихи предплечья. Вывихи локтевого сустава встречаются реже, причем более обычен и характерен вывих кзади (рис. 312).

При осмотре заметно расшире­ние области локтевого сустава в переднезаднем направлении, локтевой отросток вырисовы­вается сзади в виде резкого вы­ступа, выше него заметна выем­ка, над локтевой складкой плотный выступ в виде попе­речного валика. Первая по­мощь наложение повязки и направление в больницу. Вправ­ление этого вывиха произво­дится сильным, но нерезким потягиванием предплечья вниз и вперед при одновременной фиксации плеча.

Вывихи большого пальца (рис. 313). Вывихи большого пальца наблюдаются часто. Они очень характерны вследствие внешнего обезображивания. При этом вывихе надо особенно остерегаться неумелого потягивания, так как оно может пре­вратить простой вывих в сложный, трудно вправимый.

Вывихи бедра (luxatio femoris). Наиболее обычен вывих бедра кзади. При этом бедро приведено и повернуто внутрь и устой­чиво удерживается в этом положении. Поворот наружу и отведение бедра почти невозможны, сгибание очень ограничено, конечность кажется укороченной. При вывихах бедра надо иметь в виду возмож­ность смешать его с гораздо более частым переломом шейки бедра. При последнем бедро повернуто не кнутри, а кнаружи, а ограничение подвижности значительно мень­ше, чем при вывихе.

Первая помощь доставка больного в лежачем положении (можно без шинной повязки, но на хорошей мягкой подстилке) в больницу. Для вправления вывиха бедра применяется метод Джанелидзе.

Вывихи колена. Вывих колена встречается редко, иногда сопровождается разрывом мягких тканей и повреждением сосудов. Колено сильно обезображено: спереди резкий выступ стоящего под углом к конечности надколенника, сзади в под­коленной впадине выступ заднего края большеберцовой кости. При оказании помощи необходимо остерегаться неумелого вправления, ведущего к разрыву сосудов. Первая помощь состоит в наложении шинной повязки в виде желоба, дохо­дящего до паховой области, и доставке больного в больницу, где производится вправление, обычно под наркозом.

Переломы ключицы (fractura claviculae). Переломы ключицы встречаются чаще всего после падения на руку или на область плечевого сустава. Диагно­стируются они обычно без большого труда, так как изменение конфигурации ключицы в виде перегиба видно на глаз. Плечо опущено; при прощупывании клю­чицы обнаруживается выстоящий отло­мок, обычно внутренний. Первая по­мощь подвешивание руки на перевязь и отправка больного в лечебное учреж­дение. Лечение амбулаторное после наложения фиксирующей повязки в виде колец (рис. 314). Нужно следить, чтобы один из отломков не прорвал кожи; если это случилось, необходимо оперативное сшивание отломков. Сращение наступает обычно через 20 дней.

Переломы плеча (fractura humeri). Перелом плеча в верхней части по внешнему виду легко смешать с вывихом плеча. Но при переломе нет западения на месте головки сустава, которое наблю­дается при вывихе. Больной не может активно двигать рукой; резко болезненны не только движения, но и прижатие по оси плечевой кости.

Перелом плеча в средней части резко укорачивает конеч­ность, деформирует плечо (см. рис. 206), придает ему ненор­мальную подвижность на протяжении и дает крепитацию. Нако­нец, переломы в нижней части плеча также характеризуются местным утолщением плеча, изменением его рельефа, укоро­чением и ненормальной подвижностью на протяжении плеча.

Во всех случаях первая помощь будет заключаться в нало­жении шинной повязки в виде желоба или угла. Повязка должна захватывать по возможности плечевой и локтевой сустав. В край­нем случае больной может быть доставлен с рукой, прибин­тованной к туловищу или взятой на перевязь.

Лечение перелома диафиза плеча состоит в вытяжении в положении отведения.

Вообще положение физиологического покоя для суставов верхней конечности достигается положением сгибания под пря­мым углом в локтевом и отведения в плечевом суставе.

Вытяжение накладывают следующим образом. Берут полоску пластыря шириной 5 см, накладывают ее по срединной стороне плеча от волосистой части подмышки до срединного мыщелка, затем образуют петлю, которая огибает локоть, оставляя его свободным; на боковой стороне плеча петля заходит на дельто­видную мышцу. В свободную часть петли вставляют дощечку; вытяжение должно идти по оси плеча. На предплечье пластырь идет по ладонной поверхности предплечья от локтевого сгиба до лучезапястного сустава, отсюда переходит на тыльную поверх­ность, оставляя свободными лучезапястный сустав и всю кисть,

А затем по тылу до локтя. В случае необходимости накладывают пла­стырное вытяжение и на пальцы.

Иногда устраивают еще рас­порку, которую можно охватить рукой.

Поверх лейкопластырных по­лос на предплечье и плечо на­кладывают повязку из марлевого бинта с добавлением колосовидной повязки плеча.

Для вытяжения на верхней ко­нечности применяют ряд аппаратов При вытяжении переломов средней части плеча отломки правильно устанавливаются лишь в поло­жении отведенной от туловища конечности. Достигают такого по­ложения с помощью шин, представ­ляющих собой комбинацию шины с отводящим треугольником (абдукционная шина) (рис. 315). Подобный аппарат можно импровизировать из проволочных шин. Он особенно удобен при переломах в верхней и средней трети плеча со значительным смещением, когда верхний отломок нахо­дится в отведении и правильно поставить отломки можно, только удерживая плечо в отведении; отдельные шины скрепляют про­волокой или гипсовыми бинтами.

При переломах в середине плеча опасным осложнением является прижатие лучевого нерва, вследствие чего развиваются параличи мышц конечности. Единственная профилактическая мера против этого правильная установка отломков.

Переломы предплечья (fractura antibrachii). Переломы костей предплечья один из наиболее частых видов перелома проис­ходят в большинстве случаев от падения на руку. Эти переломы встречаются по всему протяжению предплечья, но наиболее характерны и обычны они в нижней его части в виде перелома обеих костей (рис. 316, а) или перелома лучевой кости (рис. 316, б). По внешнему виду эти переломы сходны.

В обоих случаях имеется деформация нижнего конца предплечья, своеобразный изгиб на тыльной его поверхности (штыкообразная рука), давление вызывает боли в месте пе­релома, активных движений нет, пассивная подвижность ог­раничена болезненностью.

Первая помощь заключается в наложении шинной повязки в виде шины из проволоки, луб­ка, фанеры, картона, до­щечки. Затем больного для репозиции (вправления отломков) и наложения неподвижной повязки на­правляют в больницу. Картонные шины должны состоять из нескольких слоев или их укрепляют лубком или лучиной, так как они в области лучезапястного сустава легко прогибаются.

В случае значительных повреждений предплечья или кисти удобна шина в виде желоба. Для того чтобы шина охватывала область локтя, на ней де­лают надрезы и сверты­вают ее в виде желоба.

Лечение переломов предплечья, в большинстве случаев амбулаторное, состоит во вправлении отломков и фиксации с помощью гипсовой повязки.

Для репозиции перелома костей предплечья обычно поль­зуются вытяжением в специальных аппаратах, например аппа­ратом Соколовского (рис. 317). Укрепив руку в области плеча и кисти, производят вытяжение поворотом ручки через систему блоков.

Наложенная повязка должна допускать свободные движения пальцев. Конечность остается в повязке до консолидации. Затем делают ванны, массаж, гимнастику, так как возможно развитие тугоподвижности и ограничения движений пальцев и кисти.

Переломы пальцев. Переломы фаланг пальцев дают характерную картину лишь при смещении отломков. Наблюдается местное утолщение пальца, изменение направления его оси, изменение наружных очертаний, невозможность движений, резкая болез­ненность при вытяжении и при нажимании по продольной оси пальца. Лечение шинная повязка по ладонной поверхности в полусогнутом положении пальца. Лучше всего пользоваться металлической шиной. Шину моделируют заранее (рис. 318) и укрепляют обмоткой из гипсовых бинтов.

В некоторых случаях при значительном смещении отломков необходимо применять вытяжение эластичной тягой. На пальцы накладывают лейкопластырные повязки или прошивают ноготь (рис. 319). Вытяжение лучше накладывать в положении сгибания. Функционально выгодное положение пальцев изображено на рис. 320. Уже через 10 - 14 дней после перелома можно назначить ванны и массаж.

Переломы бедра (fractura femoris). Пере­лом бедра тяжелое травматическое повреж­дение и, за исключением старческих пере­ломов, встречается лишь при резком наси­лии, например при повреждении бедра пере­ехавшей через него повозкой, падении с тя­жестью или с большой высоты. Картина повреждения обычно достаточно характерна: больной не может не только встать на ногу, но и приподнять ногу от земли в лежачем положении; изменен наружный вид бедра он о повернуто по продольной оси, искривлено (рис. 321), укорочено и утолщено в области перелома, на месте перелома отмечается ненормальная подвижность и крепитация.

Первая помощь шинная повязка, захватывающая всю ногу, область таза и идущая до подмышечной области. Удобнее всего боковые шины, причем внутренняя идет от паховой складки, а наружная от подмышки. Нередко пытаются иммобилизировать область перелома короткой шиной или с помощью шины типа желоба. Применение такой повязки при переломах бедра непра­вильно. Необходима иммобилизация и тазобедренного сустава, что достигается лишь наложением шинной повязки, прочно укрепленной к тазовой области; в подколенную ямку и под ахиллово сухожилие подкладывают подушечки. Наиболее удобна шина Дитерихса. Если нет готовой шины, повязку можно импро­визировать. Переносить таких больных следует с особой осто­рожностью, так как отломки бедра легко смещаются и могут вызвать тяжелые повреждения мягких тканей. В дальнейшем переломы бедра лечат вытяжением.


Вытяжение. В разогнутом положении ноги мышцы бедра наиболее растянуты. Расслабленными оказываются мышцы при сближении их точек прикрепления, т. е. при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставе. Это положение в суставах соответствует состоянию так называемого физиологического покоя, т. е. наибольшего расслабления всех мышц, окружающих сустав, при котором прекращается тяга мышц, смещающих отломки.

Для придания конечности положения физиологического покоя, т. е. сгибания в тазобедренном суставе под углом 140°, в коленном под тем же углом и в голеностопном под прямым углом, употребляют так называемую двойную наклонную пло­скость (рис. 322).

При этом накладывают пластырную повязку на боковые поверхности голени от линии коленного сустава до лодыжек; откуда начинается свободная петля, огибающая подошву к петле укрепляют дощечку с отверстием по средней оси голени. Стопа находится в согнутом положении (под прямым углом к голени) и фиксируется подклеенной к подошве полоской бинта, другой конец которого перекидывают через блок. На бедро полоску пластыря (8 см ширины для взрослого) накладывают по внутренней поверхности бедра от паховой складки до средин­ного мыщелка, далее полоска образует петлю над коленным суставом (согнутым), загибается на боковую поверхность и и ведется до ягодицы. Свободная петля должна быть такова, чтобы в нее вставлялась дощечка несколько длиннее, чем попе­речник конечности, такой же ширины, как и пластырная полоска.

Груз берут для бедра 6 - 10 кг, иногда больший, для голени 4 - 6 кг.

Так как постоянное вытяжение, особенно значительными грузами, сдвигает больного к ножному концу кровати, то получается такое положение, что больной упирается ногами в спинку кровати и действие вытяжения прекращается. Чтобы предотвра­тить сдвигание больного к ножному концу кровати, его уклады­вают на наклонную плоскость, поднимают ножной конец кровати (рис. 322), а шнуры с грузом перекидывают через ту или иную еистему блоков (рис. 323). Противовытяжением будет тело самого больного.

Простым приспособлением для вытяжения нижней конечности является так называемая балканская рама. Она состоит из двух вертикальных стоек, из которых одна имеет продольную щель (в щель на любой высоте можно установить блокодержатели), и двух горизонтальных стоек такой же длины, как и кровать. Рама разборная и собирается лишь на месте; одну вертикаль­ную стойку с прорезами для блока укрепляют к спинке ножного конца кровати, другую к спинке головного конца, а нижнюю

Продольную рейку к вертикальным стойкам рамы после прове­дения под кроватью. Установка рамы ясна из рис. 324. Стойку может сделать любой столяр, необходимы только блоки, которые в крайнем случае можно импро­визировать.

К блокам, укрепленным к такой стойке, подвешивают ногу в положении сгибания в тазо­бедренном и коленном суставе. Вытяжение, наложенное таким образом, позволяет делать упраж­нения в сгибании в коленном суставе и допускает некоторую активность больного. Правильно и хорошо наложенная повязка с вытяжением на бедро значитель­но облегчает и уход за больным, так как больной, опираясь здоровой ногой на ящик, подставляе­мый на кровать, может самостоятельно поднимать таз, когда нужно подложить судно (рис. 324). Однако наиболее целесооб­разно применение шины Белера (рис. 325). На шину натягивают полосы материи и укладывают на них бедро и голень.

Скелетное вытяжение производится за голень спицей, про­веденной с помощью специального дриля через бугристость больщеберцовой кости. К спице фиксируют металлическую дугу, за которую и производят вытяжение грузом на шнуре, перекинутом через блок шины (рис. 326).


Переломы костей голени (fractura cruris). Чаще всего из пере­ломов нижних конечностей встречается перелом костей голени. Он может произойти при падении во время гололедицы, при катании на коньках и т. д. Наиболее часты переломы в сред­ней и нижней части голени. Больной не может наступить на ногу, имеется припухлость, голень деформирована; патологи­ческая подвижность обычно резко выражена; на передней грани больщеберцовой кости иногда прощупывается выступ одного из отломков.

Первая помощь состоит в наложении шинной повязки из про­волоки или жести или повязки, выкроенной из картона в виде желоба.

Лечение. При переломе в середине голени со значи­тельным смещением отломков делают репозицию и накладывают вытяжение на длительный срок, затем гипсовую бесподкладоч­ную повязку с задней лонгетой и циркулярными гипсовыми бинтами. К такой повязке прибавляют металлическое стремя и больному разрешают ходить. Если при переломе смещения отломков костей не произошло, гипсовую повязку накладывают непосредственно после травмы и через несколько дней больного выписывают в повязке со стременем (рис. 327).

При наложении гипсовой повязки голень устанавливают в таком положении, чтобы коленный сустав был разогнут, а голе­ностопный согнут под прямым углом. Концы пальцев направ­лены вверх, вытяжение производится за пальцы и область пятки. Повязка может быть наложена по типу циркулярной или в виде укрепленной круговыми ходами лонгеты, которая идет по задней и подошвенной поверхности ноги от подколенной области до кон­цов пальцев. Особенно важно моделирование лонгеты в области костных точек.

При наиболее частых лодыжковых переломах голени тут же накладывают гипсовую повязку. Если отломки кости смещены, предварительно делают репозицию (под местной анестезией). При наличии хорошо удерживающей повязки со стременем боль­ному можно разрешить ходить на костылях. Перелом костей голени срастается через 2 - 3 месяца. Повязку после сращения превращают в съемную; больному назначают массаж и ванны. При очень значительных и не поддающихся вправлению смеще­ниях применяют вытяжение с помощью спицы, проведенной через пяточную кость.


читать далее...

Заболевания костей и суставов

Ранения больших суставов. Ранения боль­ших суставов являются одним из самых тяжелых повреждений, дающих при развитии инфекции в суставе тяжелую инвалид­ность, а иногда и грозящих жизни раненого.

Различают тангенциальные, слепые и сквозные ранения, а также ранения только капсулы, ранения с ограниченным повреждением кости и огнестрельные внутрисуставные пере­ломы.

Ранения с повреждением только капсулы или с ограничен­ным повреждением кости протекают обычно более легко, но и они дают нередко ограничение подвижности и контрактуры и могут осложняться тяжелой инфекцией сустава.

При многооскольчатых переломах суставных костей со зна­чительным повреждением эпифизов и хрящевых поверхностей капсулы и синовиальной оболочки обычно развивается тяжелый гнойный процесс.

Симптомы повреждения сустава болезненность дви­жений, припухлость в области сустава и внутрисуставное крово­излияние. Более точные данные о характере повреждения сустав­ных костей дает рентгенологическое исследование.

Первая доврачебная помощь при ранении суставов состоит прежде всего в ранней иммобилизации конечности шинной повязкой и быстрой доставке раненого в хирургическое учре­ждение. Если целость сустава нарушена незначительно, после выпускания крови из сустава первичной обработки раны, запол­нения раны стрептоцидом, применения антибиотиков и иммоби­лизации конечности с двумя близлежащими суставами в гипсо­вой повязке может быть применено консервативное лечение.

При осложнении ранения инфекцией прибегают к оператив­ному лечению (вскрытию сустава или резекции его) для созда­ния лучшего оттока отделяемого.

При ранней первичной обработке раны иногда зашивают капсулу сустава, оставляя открытой подкожную клетчатку.

После операции также накладывают гипсовые повязки в наи­более выгодном для дальнейшей функции положении.

Ранения таких суставов, как коленный и тазобедренный, ввиду сложности их строения и глубины расположения особенно часто дают тяжелые гнойные осложнения (см. ниже), межмышеч­ные затеки гноя и приводят к сепсису.

Уход за больными с ранением суставов наиболее трудный и должен быть особенно тщательным. Необходимо систематиче­ски измерять температуру и немедленно сообщать врачу о ее повышении, наблюдать за целостью повязки, правильным поло­жением конечности и отсутствием сдавления конечности повязкой.

Ввиду резкой болезненности движений больной лежит непо­движно и у него могут развиться пролежни. Необходимо пред­упредить их появление соответствующим уходом за кожей в ме­стах давления, особенно в области крестца. Все мероприятия по уходу должны быть особенно осторожными, чтобы не нарушить иммобилизации и не причинить раненому страданий.


читать далее...

Острое серозное воспаление сустава

Острое серозное воспаление сустава развивается иногда после травмы сустава, в некоторых случаях при остром воспалитель­ном процессе вблизи сустава, порой при различных инфекцион­ных болезнях (скарлатина, воспаление легких, брюшной и сып­ной тиф). Вызвавшая его причина в части случаев остается неясной.

Наиболее часто появляется серозное воспаление в коленном суставе. При этом в процесс воспаления вовлекается синовиаль­ная оболочка (синовит) сустава, происходит выделение проз­рачной или слегка мутной серозной или серозно-фибринозной жидкости. Картина острого серозного или серозно-фибринозного воспаления сустава в зависимости от вызвавшей его причины то более, то менее тяжела. При инфекционном процессе может быть лихорадочное состояние; почти во всех случаях отмечают­ся боли и связанное с ними затруднение движений в суставе. Сумка сустава вследствие скопления в ней жидкости сильно растягивается, объем сустава увеличивается, форма и очертания изменяются (выпячиваются завороты суставной сумки); неред­ко в суставе ощущается зыбление. Конечность при этом занима­ет обычно то положение, при котором емкость суставной поло­сти наибольшая (чаще всего положение неполного сгибания в суставе).

Серозное воспаление представляет наиболее легкую форму воспаления сустава и проходит обычно бесследно после всасы­вания выпота. В некоторых же случаях, особенно при повтор­ных воспалениях в одном суставе, выпот не всасывается и воспа­ление переходит в хроническое (водянка сустава) или вследствие сморщивания сумки сустава и внутрисуставных сращений оста­ются стойкие ограничения движений.

При лечении серозных воспалений сустава применяют покой­ное положение, местно тепло, иногда давящие повязки и пунк­ции сустава с промыванием его полости пенициллином. Для пункции и промывания берут толстую длинную иглу и шприц.

После пункции опять накладывают давящую повязку. После стихания процесса и исчезновения выпота начинают движения в суставе и массаж его.

Восстановлению полной подвижности помогают грязелечение и минеральные ванны.

Гнойное воспаление суставов (arthri tis purulenta) возникает при попадании гнойной инфекции в сустав при ранении при переходе инфекции на сустав с соседних тканей и при попадании инфекции в сустав с током крови при общем гнойном заражении. Обычно заболевание начинается очень бурно и остро и является одним из самых тяжелых гнойных лроцессов. Если гнойное воспаление ограничивается только полостью сустава, его называют эмпиемой сустава. Если процесс захватывает, кроме капсулы, еще и другие части сустава и сопровождается разрушением суставных хрящей и флегмонозным поражением окружающих суставов тканей, говорят о капсульной флегмоне.

Симптомы. Заболевание начинается обычно резкими •болями в суставе, из-за которых движения становятся совершен­но невозможными. Вслед за тем объем сустава увеличивается, и даже легкое прикосновение к нему вызывает боль. Общее состояние больного очень тяжелое. Температура повышается иногда до 40°, появляется озноб, кожа области пораженного сустава горяча на ощупь, иногда воспаленная, покрасневшая. Разрушение связочного аппарата и суставных хрящей и распад капсулы могут повести в дальнейшем к резкому изменению формы сустава и патологическому вывиху.

Лечение. При остром гнойном воспалении сустава лучше всего применять с самого начала заболевания хирургическое ле­чение. Оно состоит в повторных пункциях, введении в полость сустава раствора пенициллина или в широком оперативном раскрытии сустава. Суставу следует придать неподвижное поло­жение, для чего пользуются шинными повязками, иногда вытяже­нием, чаще же неподвижными гипсовыми повязками. В тех случаях, когда и после операции процесс не останавливается и состояние больного ухудшается, для спасения его жизни при­бегают к ампутации пораженной конечности.

Уход при гнойном воспалении в суставе чрезвычайно осложнен резкой болезненностью при малейших движениях больного, который нередко не только не дает дотронуться до боль­ной конечности, но жалуется на боли даже при прикосновении к кровати.

Ввиду грозящих больному осложнений в виде затеков гноя, межмышечных флегмон, истощения и сепсиса необходимо очень внимательно наблюдать за больным и изменением его общего состояния (пульс, температура, аппетит). Так же внимательно надо следить за повязкой больного и положением конечности. Несмотря на болезненность при малейшем прикосновении, осторожно проводят уход за кожей, особенно в области крестца, Для предупреждения пролежней.

Остеомиелит острый (osteomyelitis acuta)

Воспалительный процесс в кости чаще начинается с воспаления костного мозга (остеомиелит). В большинстве случаев возбудителем является стафилококк, попадающий в костномозговую полость с током крови из другого гнойного очага, при сепсисе (гематогенный остеомиелит) или после какого-либо заболевания, например ангины, или через открытые повреждения с нарушением целости надкостницы и кости. Нередко остеомиелит встречается в дет­ском возрасте. Попав в костномозговой канал, инфекция вызы­вает острый воспалительный процесс, причем нарушается пита­ние участка костного мозга, наступает частичный некроз, а затем и расплавление тканей. Процесс может быть ограниченным или распространяться по кости дальше, захватывая новые участки.

Гной из костномозговой полости по костным каналам может распространиться на ближайший сустав или под надкостницу, отслаивая ее. При расплавлении и прорыве надкостницы гной распространяется в межмышечные пространства, вызывая там флегмонозный процесс, который вскрывается самопроизвольно или оперативным путем.

Вследствие того что кость и снаружи, и изнутри омывается гноем, ее сосуды тромбируются и наступает частичное омерт­вение.

Отделившаяся мертвая кость дает свободный кусок, лежащий в виде инородного тела (секвестр) (табл. XV). Так как одно­временно от надкостницы идет образование новой кости, сек­вестр нередко оказывается окруженным коробкой из вновь образо­ванной кости (секвестральная капсула); при омертвении значи­тельного участка кости в месте заболевания даже от небольшой травмы может наступить патологический перелом.

Острый остеомиелит обычно начинается внезапно потрясаю­щим ознобом с резким повышением температуры и тяжелым об­щим состоянием. Одновременно появляются резкие сверлящие боли в области пораженной кости, особенно усиливающиеся по ночам. Боли настолько сильны, что нередко даже взрослые боль­ные кричат от них. При осмотре в начале заболевания может быть обнаружено лишь местное повышение температуры, неболь­шая отечность и резкая болезненность. В дальнейшем при про­рыве гноя в межмышечные промежутки заболевание принимает характер глубокой флегмоны.

Осложнениями заболевания могут быть гнойные воспаления ближайших суставов и общее гнойное заражение иногда с пере­несением гноя в другие участки тела и другие кости.

Лечение острого гнойного остеомиелита пенициллином (внутримышечно и в очаг) и оперативное вскрытие очага для более быстрого удаления гноя. В дооперационном периоде и после операции также применяется пенициллинотерапия.

Ух о д за больными остеомиелитом такой же, как за тяжелы­ми гнойными больными. Необходимо тщательно наблюдать за изменениями температуры (возможны задержки гноя и межмышеч­ные флегмоны), осторожно накладывать перевязки с большим количеством всасывающего материала при обильном отделении гноя, шинные повязки для иммобилизации конечности и преду­преждения возможного патологического перелома; обязателен уход за кожей в местах давления. Больному надо оказывать помощь при кормлении и т. д.

Остеомиелит хронический

Острый процесс переходит в хро­нический. Температура падает. В кости образуются гнойные по­лости, содержащие секвестры. Полости соединены с кожей свища­ми, выделяющими значительное количество гноя (табл. XV).

Патогенез остеомиелита после огнестрельных ранений отличен от гематогенных: процесс распространяется на значи­тельные участки кости, в него вовлекаются поврежденные мягкие ткани, секвестрируются костные осколки и концы костей в обла­сти перелома; местный процесс протекает тяжело и не предрас­положен к самоизлечению.

Симптомы. Свищи с гнойным, часто ихорозным отделяе­мым, идущие к кости. При введении зонда в свищ нередко ощу­щается шероховатость кости. На рентгеновском снимке обычно видна полость, находящиеся в ней секвестры и уплотнение кости в окружности. Свищи могут закрываться, но нередко наступают обострения, напоминающие по картине болезни острый остеомие­лит, свищи открываются вновь (рецидивирующий остеомиелит), что особенно характерно для остеомиелитов после огнестрельных ранений, где рецидивы могут быть спустя много лет после ране­ния.

При длительном течении остеомиелита может развиться ра­невое истощение и поражение внутренних органов, особенно почек (амилоидоз).

Лечение хронического остеомиелита физиотерапевтиче­ское при безрезультативности его и при наличии секвестров оперативное, при обострениях пенициллинотерапия.

Уход за больным состоит в наложении асептических повя­зок и предупреждении раздражения кожи в окружности свищей (смазывание 5% раствором марганцовокислого калия, цинковой пастой).

После операции нередко применяют постоянное орошение антибиотиками, что требует внимательного наблюдения за рабо­той капельницы.


читать далее...

Туберкулез костей и суставов конечностей

Наиболее часто костный туберкулез локализуется на суста­вах конечностей (тазобедренном, коленном, локтевом и плече­вом).


Каждому суставу присущи особые характерные черты как в отношении патологоанатомической картины, так и клиники и лечения.

Туберкулез Плечевого Сустава (tuberculosis articulationis hume­ri). Туберкулез плечевого сустава встречается не часто. Иногда он протекает в сухой форме, для которой характерно разрушение костей без распада, натечных гнойников и свищей. Встречается это поражение чаще у взрослых.

Симптомы заболевания: боли, ограничение подвижности и атрофия мышц в области сустава. На рентгенограмме выяв­ляется атрофия костной ткани. Лечение преимущественно общее светолечение, физиотерапия, местно шинная повязка.

Туберкулез локтевого сустава (tuberculosis cubiti). Из всех суставов верхней конечности чаще всего поражается локтевой сустав, притом преимущественно у детей. Симптомы те же, что и при туберкулезе плечевого сустава: боли, ограничение под­вижности, припухание (веретенообразной формы) всей области локтевого сустава и общее лихорадочное состояние.

В детском возрасте применяют шинные повязки и общее ле­чение туберкулеза. У взрослых предпочитают оперативное лечение.

Туберкулезный гонит (gonitis tbc). Туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит) очень частое заболевание. При этом поражается синовиальная оболочка, образуется значитель­ный выпот (табл. XVI) или фиброзные отложения. Заболева­ние начинается с болей в суставе, слабости в ноге и припухания, имеющего веретенообразную форму. Появляется сведение в суста­ве, а при дальнейшем развитии процесса свищи. Связочный аппарат и эпифизы суставных концов при туберкулезном пора­жении коленного сустава разрушаются, вследствие чего проис­ходят подвивихи.

Л е ч е н и е вытяжением и гипсовыми повязками. При огра­ниченных очагах в кости, значительных деформациях и в поздних случаях показано оперативное лечение.

Туберкулез тазобедренного сустава (coxitis tbc). Туберкулез­ное поражение тазобедренного сустава по частоте занимает второе место среди туберкулезных заболеваний костей. Поражает­ся чаще одна из костей, образующих сустав, т. е. головка или тазовая кость, затем хрящ и сумка сустава. Разрушение хряща и кости приводит к деформации области сустава, появлению казеозного распада, скоплению гноя и его прорыву с образова­нием свищей. В начале болезни симптомы могут быть очень не­значительными: утомление при ходьбе и боли при движениях, особенно резких (прыжки), появление ночных болей, уменьшение подвижности и развитие деформации сустава и контрактуры в более поздние периоды болезни.

Различают три стадии развития процесса: первая болевые симптомы, увеличение объема сустава, сгибание, отведение и наружная ротация ноги (больной еще ходит) (рис. 328); вто­рая дальнейшее развитие процесса; разрушение костей, состав­ляющих сустав (деструкция сустава), сгибание и приведение ноги (больной лежит); третья тяжелые деструкции, разрушение связок, атрофия мышц, патологические вывихи, натечники, укорочение конечности.

Лечение общее (см. выше); мест­ное: лежачее положение, вытяжение, а за­тем гипсовая повязка, неоднократно сме­няемая. Нередко остается ограничение подвижности или развивается анкилоз.

Из оперативных вмешательств чаще применяют внесуставной артродез (созда­ние неподвижности в суставе).

Уход за больными, особенно при наличии сильных болей и наложенном вытяжении или гипсовой повязке, должен быть особенно тщательным. Необходима большая осторожность при подкладыва­нии судна, смене простынь и т. д. Каждое, даже незначительное, движение в области сустава может вызвать боль и обострить процесс. Кроме того, очень тщательно и аккуратно следует обтирать кожу в обла­сти крестца, чтобы не развились пролеж­ни. Надо следить и за тем, не сдавливает ли гипсовая повязка, не образуются ли где-либо натечники, и при наличии свищей тщательно соблюдать асептику во время перевязок.


читать далее...

ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Травмы верхних конечностей, ранения и потертости ниж­них очень нередкие явления. В раны легко попадает инфекция, вызывающая гнойные процессы. Поэтому не удивительно, что абсцессы и флегмоны так часто встречаются на конечностях. Такие же заболевания, как лимфадениты (подмышечных лимфа­тических узлов на верхней конечности и паховых на нижней), лимфангоиты и тромбофлебиты, чаще встречаются и наиболее характерно протекают именно на конечностях.

Из всех гнойных процессов на конечностях коснемся лишь гнойных процессов на пальцах и кисти, как наиболее часто встречающихся и практически важных.

Панариций (panaritium). Гнойный воспалительный процесс на пальце называется панарицием. Течение панарициев различно (рис. 329). Они могут захватывать только кожу (поверхностный панариций 1), подкожную клетчатку (подкожный панариций 2) или ткань сухожилий (сухожильный панариций 3), сустав (суставной панариций 6) и даже кость (костный панариций 4 - 5). Гнойный процесс ногтевого ложа называют паронихией (7 - 8). Вследствие особенности строения подкожной клетчатки на пальцах воспалительный процесс на них протекает по типу флегмон, захватывает более глубокие ткани и дает отслоение поверхностных слоев кожи (9).

Воротами для попадания инфекции служат мелкие повреж­дения пальцев, трещины кожи, заусеницы, ушибы. Около 1/3 всех промышленных повреждений падает на повреждения пальцев. Главная опас­ность подобных повреждений в том, что они могут служить воротами для инфек­ции и вести к появлению панариция.

Симптомы. Болезнь начинается с покраснения, припухлости и резких пульсирующих болей (рис. 330) на ладон­ной поверхности ногтевой фаланги, где и образуется небольшой поверхностный гнойничок (кожный панариций). При под­кожном панариции эти явления довольно быстро, в течение нескольких дней, на­растают, появляется высокая температу­ра, больной не спит по ночам от боли. Длительность течения подкожного пана­риция 7 - 10 дней. Лишь после прорыва гноя через кожу или оперативного вскры­тия боли успокаиваются. При распространении процесса в глу­бину поражается кость. При вскрытии такого панариция на дне раны может быть обнаружена обнаженная кость ногтевой фа­ланги (костный панариций), которая в дальнейшем как омертвевшая отторгается (секвестр). Но процесс может распростра­ниться на сухожилия (сухожильный панариций), суставы (су­ставной).

Профилактика. Правильное оказание помощи при мельчайшем травматизме является наиболее действенной мерой профилактики. Кроме того, для предупреждения перехода на кость, сухожилия, суставы правильное лечение при подкожном панариции с ранним оперативным вмешательством, уход за ко­жей рук и ногтями, пропаганда необходимых знаний об источни­ках заражения и борьбе с ними, правильная организация первой помощи при промышленных травмах и предохранительные меро­приятия для защиты пальцев при работе.

Лечение панариция: вначале согревающие компрессы, горячие местные ванны, причем если в течение 1 - 2 дней воспа­лительные явления не уменьшаются, показан ранний разрез после первой бессонной ночи из-за болей. С самого начала заболе­вания конечности придают неподвижное положение (наложение повязки, шины).

Панариций может повести к ограничению подвижности как одного пальца, так и всей кисти, процесс может распространить­ся на кисть и предплечье и вызвать общее гнойное заражение. Работники хирургических кабинетов амбулаторий хорошо знают, как велико количество больных с панарициями, как часто в силу длительного воспалительного процесса больные остаются нетру­доспособными.

Гнойный тендовагинит (tendovaginitis) Наиболее характерно протекает на кисти. При панариции или инфицированном ране­нии I или V пальца в воспалительный процесс вовлекается не только сухожильное влагалище пострадавшего пальца, но и об­щее сухожильное влагалище сгибателей пальцев и кисти. При панариции II, III и IV пальца (табл. XVII) сухожильное влагалище соответствующего пальца. Симптомы тендовагинита распространение припухлости и красноты по всему пальцу и дальше на ладонь и предплечье, а также резкое ограничение подвижности пальцев. Заболевание протекает при высокой температуре и общем тяжелом самочувствии. При тендовагините отекает не только ладонь, но и тыльная сторона кисти. Это очень серьезное заболевание, угрожающее жизни больного и нередко влекущее за собой инвалидность вследствие после­дующей тугоподвижности, а иногда и полной неподвижности пальцев.

Л е ч е н и е введение пенициллина в сумку сухожильного влагалища и ранняя операция, после нее физиотерапия (ван­ны) и ранние движения. Лишь при таком лечении есть некоторая надежда на восстановление подвижности пальцев.

Профилактика заболевания заключается в особенно внимательном отношении к повреждениям пальцев и правильном лечении панариция.

Гидраденит (hydradenitis). Из других воспалительных забо­леваний на конечностях надо отметить воспаление подмышечных потовых желез. Подмышечная область богата потовыми желе­зами, которые, инфицируясь, дают местный воспалительный процесс. Своеобразие заболевания заключается в том, что инфек­ция из одного воспалительного очага очень легко распростра­няется на соседние железы и появляются новые очаги, протекаю­щие так же, как и первый. Множественность гнойных очагов обусловливает длительность заболевания.

Лечение сначала консервативное пенициллин внутри­мышечно и под инфильтрат, тепло, горное солнце, а в дальней­шем оперативное вскрытие очагов размягчения.

Профилактика. Соблюдение правил личной гигиены, предупреждение потливости, запрещение применять согреваю­щие компрессы на подмышечную область.

Варикозное расширение вен голени (varices cruris), т. е. рас­ширение их на определенных участках в виде отдельных узлов, связанных между собой обычно тоже расширенными венозными стволами, встречается чаще всего на нижних конечностях, в обла­сти разветвлений подкожных вен (расширение вен голени и бед­ра). Причина расширения вен это понижение тонуса под влия­нием расстройства иннервации и слабость сосудистой стенки с последующими трофическими нарушениями.

К варикозному расширению вен предрасполагают механиче­ские затруднения оттока крови, причем появлению расширения вен голени способствует работа, связанная с длительным стоя­нием, длительные переходы, пребывание на ногах и тяжелая физическая работа. Во всех этих случаях происходит застой кро­ви в венах, затрудняется ее отток из них и как следствие этого наступает растяжение вен, расширение их и изменение стенок. Основной причиной расширения является слабость венозной стен­ки, недоразвитие клапанов в венах и склеротическое изменение стенок.

Симптомы. Жалобы больного при расширении вен ниж­них конечностей чувство тяжести в ногах, быстрая утомляе­мость, судороги в икрах, затем появление язв и экзем на голенях и кровотечение из разорвавшихся узлов. Осмотр дает совершенно ясную картину: на голени, а иногда и на бедре видны извитые, местами узловатые, утолщенные шнуры, просвечивающие через истонченную кожу (табл. XVIII). Иногда имеются целые пакеты змеевидно утолщенных вен. Часто эти шнуры вен плотны и в них прощупываются тромбы с отложением извести (венные камни).

Цель применяемых лечебных мероприятий облегчение со­стояния больного, улучшение условий кровообращения с тем, чтобы способствовать уменьшению напряжения, а иногда и запустеванию расширенных венозных узлов.

Профилактика. Соответствующий профессиональный отбор на работу, связанную с длительным стоянием и хождением, физкультура и меры по повышению тонуса сосудов (обтирания, души). Для предупреждения осложнений (язвы, кровотечения) ношение эластического бинта или чулка, свое­временное оперативное лечение.

Лечение. Для лечения варикозного расширения вен го­лени имеет большое значение прежде всего устранение причин расширения путем перевода больного на работу, не связанную с длительным стоянием. В более легких случаях рекомендуется постоянное бинтование эластическими (трикотажными) бинта­ми (бинт «Идеал»). Бинтуют с утра, пока больной еще не встал с постели. Перед бинтованием конечность поднимают вверх на 3 - 5 минут. Нога бинтуется равномерно с небольшим сдавли­ванием от стопы до середины бедра. На ночь бинт снимают.

В более тяжелых случаях, при упорных язвах, экземах, по­вторных кровотечениях применяют хирургическое лечение. Операция состоит во введении в узлы веществ, вызывающих тромбоз, запустевание и сморщивание вены (склерозирующих), например до 5 мл 30% раствора салицилового натрия. Лучшие результаты дает множественная перевязка узлов или их иссе­чение.

Введение склерозирующих веществ производится хирургом очень осторожно, так как попадание раствора в подкожную клетчатку дает некрозы кожи.

Для предупреждения возможных после операции иссечения вен осложнений в виде эмболий, в особенности же эмболии легочной артерии, предлагалось длительное лежание в постели до 14 дней. Более современное ведение таких больных это ранние активные движения (лечебная физкультура и вставание в первые дни после операции).

Варикозные язвы (ulcera varicosa). Варикозными язвами голени называют язвы, развивающиеся при расширении вен бедра и голени. Причиной их развития являются трофические изменения в тканях как следствие нарушения иннервации со­судов из-за склеротического изменения их стенок и возможного затруднения оттока (тромбофлебиты глубоких вен). Варикозные язвы возникают обычно следующим образом: кожа в нижней части голени, цианотичная и покрасневшая из-за застоя крови (вследствие нарушенного кровообращения в расширенных венах), становится легко ранимой. Небольшие кожные ссадины, расче­сы и фурункулы ведут к образованию изъязвлений, не заживаю­щих вследствие ослабления питания тканей. Если язва после упорного лечения даже и подживает, то при небольшой новой травме или увеличении застоя крови (длительная ходьба и сто­яние) открывается вновь и притом на более продолжительное время. Если больной не получает правильного лечения, язва легко распространяется вглубь и вширь, обходя иногда всю голень, чему способствует отечность, инфильтрация соседних тканей и инфекция. В случае углубления язвы нередки кровотения из прорвавшихся расширенных вен. Варикозные язвы имеют круглую или овальную форму, пологие края, дно их покры­то вялыми цианотичными грануляциями с серо-гнойным налетом, а отделяемое может иметь зловонный запах. При длительном течении в окружности язвы появляется буро-коричневая пигмен­тация. К длительно и упорно протекающим язвам могут присое­диняться рожистые воспаления и лимфангоиты.

Профилактика. Избегать расчесов и ссадин при вари­козном расширении вен. Ношение эластического бинта или чулка. Оперативное лечение варикозного расширения вен.

Полного излечения варикозных язв добиться трудно. Для ускорения заживления необходимо улучшить условия кровоснаб­жения голени, для чего применяют длительное лежание с припод­нятой ногой, бинтование ноги эластическим бинтом и оперативное лечение.

Из местных средств вначале применяют влажные повязки из 2% борного раствора или раствора марганцовокислого калия. Окружающие язву экзематозные поверхности присыпают окисью цинка, смазывают цинковой пастой. После прекращения зловон­ного отделяемого и улучшения вида грануляций применяют раз­дражающие мази (мазь состава: Argenti nitrici 0,25; Balsami Schostakowsky 3,0; Lanolini 3,0; Vaselini 30,0; M. f. ung. DS. Мазь).

Получил распространение метод лечения варикозных язв под пластырной (цинко-клеевой) повязкой (на область язвы или даже на всю ногу). Повязку накладывают следующим образом. После ванны и тщательной очистки всей ноги, присыпки язв пенициллином и смазывания окружности язвы цинковой пастой всю поверхность стопы и голени смазывают нагретым цинковым клеем (Zinci oxydati, Gelatinae аа 20,0; Aquae destillate 80,0) и затем забинтовывают бинтом в 3 - 4 слоя, промазывая клеем каждый слой. Меняют повязки 1 - 2 раза в неделю по мере промокания.


читать далее...