Медикаментозный аборт. ЕвроМед: медикаментозный аборт москва.
 

Открытые повреждения

Раны (vulnus). Раной называется всякое нарушение целости покровов тела, т. е. кожи и слизистой оболочки, под влиянием внешнего насилия, причем ранение может сопровождаться нару­шением целости и более глубоких тканей.

В зависимости от характера ранящего орудия и вида раны различают раны резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рва­ные и огнестрельные. Резаные и колотые раны отличаются тем, что края и стенки их мало повреждены и остаются вполне жизне­способными. В противоположность этому ушибленные, рваные и огнестрельные раны сопровождаются размозжением тканей краев и стенок раны.

Резаные раны наносятся острыми предметами или оружием (ножом, кинжалом, стеклом и т. д.) и могут иметь как линейный, так и лоскутный вид и даже сопровождаться поте­рей участка тканей. К резаным ранам относятся и все опера­ционные раны.

Края резаных ран вследствие эластичности кожи расходятся («рана зияет»). Поэтому обычно легко осмотреть всю раневую полость и выяснить, какие именно ткани и органы повреждены.

Степень зияния краев резаной раны зависит от места и на­правления раны. Меньше всего зияют раны, сделанные по ходу кожных складок, например поперечные разрезы на шее, на брюшной стенке и т. д. Этим свойством пользуются хирурги при самых разнообразных операциях, делая так называемые нор­мальные разрезы, т. е. разрезы, идущие по складкам кожи. При хорошем соприкосновении краев такие раны оставляют после заживления малозаметные рубцы.

Большое значение для благоприятного течения резаной раны имеет характер рассечения тканей. При ранении острым режу­щим орудием края рассеченных тканей мало повреждены (рана с малой зоной повреждения), вследствие чего в резаной ране не создается благоприятных усло­вий для развития инфекции и рана нередко заживает первичным натяжением. Этим свойством ре­заной раны широко пользуются хирурги, зашивая не только операционные, но и случайные резаные раны после соответствую­щей их обработки.

Боль при резаной ране несравненно меньше, чем при других видах ранений, ввиду незначительности повреждения нервных окончаний; вскоре после ранения боль ослабевает.

Резаная рана больше кровоточит, чем ушибленная, что зависит от неблагоприятных условий для свертывания вытекаю­щей из сосудов крови и образования сгустка в резаной ране. Главное значение при этом имеет характер повреждения сосу­дов. При резаном ранении сосуда его края мало размозжаются, а внутренняя оболочка (интима) мало повреждается. Крове­носные сгустки, закупоривающие рану сосуда и способствую­щие остановке кровотечения, образуются около обрывков размоз­женной интимы. А так как в резаных ранах таких размозжений не бывает, поврежденные сосуды в них менее склонны к само­произвольному тромбированию.

Близки к резаным рубленые раны, нанесенные саблей, острым топором и т. п. В этих ранах края рассеченных тканей более повреждены, правда, различно, в зависимости от степени остроты орудия. В отличие от резаных рубленые раны характе­ризуются значительным повреждением костей (черепа, конеч­ностей и т. д.).

Колотые раны наносят колющим ору­дием (гвоздь, штык, кинжал). Наиболее характерно для этих ран наличие глубокого раневого канала при незначительном наружном отверстии. Вследствие смещения тканей после ране­ния раневой канал нередко бывает не прямым, а извилистым.

По внешнему виду такого ранения нередко трудно судить о его глубине, о степени повреждения тех или иных органов, так как даже при небольшой кожной ране ранящее орудие, особенно такое, как кинжал, часто проникает весьма глубоко, значительно повреждая внутренние органы. При колотых ранах нередки полостные ранения (когда ранящее орудие проникает в полость живота, груди) и ранения внутренних органов. При глубоком раневом канале сплошь и рядом оказы­ваются поврежденными крупные сосуды, причем зна­чительное кровотечение может произойти не наружу, а в

Ткани или, что еще опаснее, в полости (грудную, брюшную). Лицо, оказывающее помощь, может и не заметить такое кровотечение. В глубине раны иногда остаются инород­ные тела, так как ранящее орудие (нож, кинжал), ударившись в глубине о кость, может сломаться. Вследствие кровоизлияния в ткани и наличия извилистого и узкого раневого канала выде­ление гноя затрудняется, образуются затеки гноя в глубину между мышцами; инфекционный процесс в такой ране нередко протекает неблагоприятно.

При колотых ранах необходимо оперативное вмешательство в первые часы после ранения, особенно в тех случаях, когда имеются данные о повреждении в глубине сосудов, сухожилий и других тканей. О наличии этих повреждений узнаем по крово­течению (ранение сосуда), по расстройствам чувствительности, параличу группы мышц и отсутствию в них движений (ранение нерва), по отсутствию у больного какого-либо определенного движения, например сгибания и разгибания пальца (ранение сухожилия). При колотых ранах полостей (грудной, брюшной) признаки повреждения внутренних органов в некоторых слу­чаях выявляются уже тогда, когда спасти больного ввиду насту­пившего внутреннего кровотечения или развивающейся инфек­ции (перитонита) будет трудно. Поэтому при таких ранениях обычно прибегают к оперативному вмешательству даже при одном подозрении на проникающее полостное ранение.

К колотым полостным ранам относится все то, о чем подроб­нее описывается в разделе о полостных огнестрельных ранениях.

Ушибленные раны наносятся тупыми ин­струментами и предметами (различного рода про­изводственные повреждения, раны орудиями, камнями, копы­тами и рогами животных, раны от укусов и т. д.). Раны бывают рваные, ушибленные, размозженные, отрывные и т. д. Xарактерная особенность ушибленных ран значительное количество нежизне­способных, ушибленных и размозженных тканей по краям раны. Такие раны благоприятны для развития инфекции. Поэтому ушибленные раны очень часто подвергаются заражению, причем гной­ный процесс протекает долго до полного отторжения мертвых тканей. Первичная обработка таких ран состоит в иссечении краев и дна раны и удалении всех пострадавших тканей как с краев раны, так и из глубины ее.

Отличительным свойством ушибленных ран является срав­нительно незначительное кровотечение даже в случае поврежде­ния и более крупных сосудов. Например, при отрыве конечно­стей колесами трамвая или поезда больших кровотечений не бывает. Между тем если бы подобное повреждение было нане­сено острым орудием (резаная рана), неизбежно произошло бы смертельное кровотечение. Обычно тупое орудие (например, колеса вагона) дает размозжение сосуда на значительном про­тяжении, что способствует быстрому свертыванию крови и обра­зованию тромбов (свертков), закупоривающих просвет сосуда. Болевые ощущения при ушибленных ранах очень сильны и дли­тельны и могут дать тяжелые общие явления (шок), так как на значительном протяжении повреждаются нервные окончания.

Огнестрельные ранения. Огнестрельные ране­ния весьма разнообразны в зависимости от вида огнестрельного оружия. К ним относятся ранения пулевые (из винтовки, ре­вольвера и пулемета), дробью (из охотничьего ружья) и ране­ния осколками при разрывах всевозможных мин, артиллерий­ских снарядов, авиабомб и ручных гранат. С точки зрения опас­ности развития инфекции пулевые ранения менее опасны, чем ранения осколками снарядов. В первую мировую войну (1914 - 1918) чаще наблюдались пулевые ранения (до 60% всех ранений на русском фронте). Во время Великой Отечественной войны в связи с усилением артиллерийского вооружения преобладали ранения осколочные.


Огнестрельные ранения делятся на сквозные и слепые. Сквозными ранениями назы­ваются такие, когда пуля, шрапнель или осколок снаряда про­ходит тело насквозь и имеется два отверстия: входное и выходное. Входное отверстие обычно мень­ше выходного, края последнего нередко разворочены. Особенно резко выражена эта разница при ранениях с повре­ждением кости, когда костные осколки в момент ранения увле­каются летящей пулей или осколком и разрывают мягкие ткани и кожу у выходного отверстия. Если пуля, шрапнель или оско­лок застревают где-либо в тканях, такое ранение называется слепым. Пуля или осколок нередко застревает потому, что уда­ряется о кость, но в некоторых случаях, особенно при ранении с больших расстояний (на излете), пуля имеет такую малую, силу (живую силу), что останавливается даже при соприкосно­вении с мягкими тканями, например, пройдя через тело, остается под кожей на стороне, противоположной входному отверстию. При слепом ранении возникает вопрос об инородном теле, нахо­дящемся в тканях, и отношении к нему. При первичной хирур­гической обработке, если инородное тело легко обнаруживается, его удаляют. Нередко приходится удалять инородное тело, ко­торое не было обнаружено при первичной обработке, значи­тельно позже, так как оно поддерживает нагноительный про­цесс, давит на важные органы и т. д. В некоторых случаях ино­родное тело (пуля, осколок), оставаясь в теле больного многие годы, совершенно не беспокоит его. Если инородное тело не причиняет больному беспокойства, если оно находится глубоко, доступ к нему труден и удаление опасно, его иногда оставляют.

Если ранящий предмет лишь поверх­ностно коснулся тела, то ранение будет касательным, в виде полосы, без входного и выходного отверстия. Эти ранения, конечно, наиболее легкие, за исключе­нием ранений большими осколками снарядов, когда и касатель­ное ранение сопровождается обширными и тяжелыми повре­ждениями тканей.

При огнестрельных ранениях громадное значение имеют по­вреждения внутренних тканей и органов. Особенно важны выделяемые в особую группу полостные (проникающие) ранения, т. е. ранения органов живота, груди и черепа, где повреждение тех или других органов выступает на первый план во всей картине болезни. Полостные ранения дают большой про­цент смертности, особенно если раненый не подвергается немед­ленной операции. Громадное значение при этом имеют повре­ждения сосудов, дающие сильные кровотечения.

Повреждения мягких тканей при огнестрельных ранениях весьма различны. Иногда сквозное ранение пулей по характеру близко к колотой ране; ранение большими осколками снарядов влечет за собой обширные и тяжелые повреждения тканей по типу размозженной раны. Пулевые ранения иногда по харак­теру приближаются к таким рвано-ушибленным ранам. Это наблюдается прежде всего в тех случаях, когда пуля, отскочив, от какого-либо твердого предмета, ударяет в тело своей боко­вой поверхностью (ранение рикошетом). При поврежде­нии кости пуля может раздробить ее на мелкие осколки, причем последние, внедряясь в мягкие ткани, вызывают иногда тяже­лые и распространенные повреждения их, сходные с поврежде­ниями при разможенной ране. Кроме специальных пуль с раз­рывным действием, в некоторых случаях и обычные винто­вочные пули дают ранения разрывного характера; особенно часто это бывает при ранениях лица и черепа, о чем будет ска­зано ниже.


Регенерация тканей при ранении. Ги­бель тканей при ранении наступает благодаря механическому повреждению, расстройству питания при нарушении кровообра­щения из-за повреждения сосудов и изменению трофики тканей при нарушении иннервации. Последующее заживление раны состоит в рассасывании мертвых тканей и. образовании новой ткани, преимущественно соединительной, с последующим обра­зованием рубца. При регенерации тканей и заживлении раны громадное значение имеет состояние организма раненого и его физиологическая реактивность на полученное повреждение. Здоровый молодой организм способствует быстрому заживле­нию раны, у истощенного же больного заживление раны может очень затянуться и дать ряд осложнений.

Громадное значение имеет характер повреждения ткани, ее состояние и особенности самой поврежденной ткани. Чем более выражена дифференциация ткани, тем хуже она регенерирует. Так, клетки центральной нервной системы, паренхиматозных органов, мышечной ткани при повреждении погибают, они почти не способны к регенерации, и заживление раны идет путем обра­зования соединительнотканного рубца. Задерживается регене­рация и при значительной гибели ткани вследствие нарушенного кровообращения, так как только после отторжения погибших тканей наступает регенерация раны.

Громадное значение имеет инфицированность раны. При сквозных пулевых ранениях мягких тканей инфекция может попасть во входное и выходное отверстия с соседних участков кожи больного, с одежды и т. д. Если инфек­ция не развивается, то на месте ранения наблюдается незначи­тельный отек, у раненого несколько повышается температура, развивается небольшой воспалительный процесс в окружности входного и выходного отверстий. Такая рана иногда заживает в течение недели, причем как входное, так и выходное отверстие закрывается корочкой и заживление идет под струпом.

Преобладавшие во время Великой Отечественной войны осколочные ранения являлись обычно наиболее инфицирован­ными. Осколок снаряда имеет, как правило, неровную форму и зубчатые края. Он захватывает и внедряет в глубину тканей землю, клочки одежды, вату телогреек, мех тулупа, куски ремней, куски загрязненной кожи раненого и т. д. Все эти пред­меты нередко богаты высоковирулентной флорой и, в частности, анаэробными микробами. Осколок производит тяжелые по­вреждения мягких тканей с размозжением их, нередко разры­вает нервы и сосуды, что ведет к внутреннему кровоизлиянию.

Все это создает благоприятные условия для развития ин­фекции в осколочной ране.

Надо еще отметить, что осколочные ранения часто бывают множественными, причем осколки могут быть самых различных размеров от мельчайших до весьма крупных.

Попадая в кость, ранящий снаряд раздробляет ее на отдель­ные осколки, и каждый такой осколок, внедряясь в мягкие ткани, является вторичным снарядом, увеличивающим тяжесть ранения. В таких случаях создаются еще более благоприятные условия для развития инфекции.

Первая доврачебная помощь при ранения х. Кроме остановки кровотечения, в задачу первой помощи при ранении входит предохранение раны от инфекции. Правиль­но наложенная первая повязка защитит рану от микробов, что будет способствовать ее заживлению.

В амбулаториях, приемных покоях и пунктах первой помо­щи всегда должен быть наготове стерильный перевязочный материал в барабанах или специальных пакетах.

После приготовления всего необходимого для перевязки снимают или разрезают одежду раненого, остригают или сбри­вают волосы, обтирают кровь вокруг раны и смазывают края ее йодной настойкой.

Небольшие ранки смазывают йодной настойкой по всей поверхности.

Раны, загрязненные землей, обломками дерева и т. п., можно осторожно очистить, снимая грязь пинцетом или марлей, после чего загрязненные участки следует смазать йодной настойкой. Иногда рану запудривают белым стрептоцидом, заниматься туалетом глубжележащих частей раны и углубляться в ткани не следует.

После наложения перевязочного материала на рану, что необходимо сделать, не касаясь руками тех частей материала, которые прилегают в ране, сверху кладут вату; повязку при­бинтовывают или укрепляют косынками.

Очень удобно накладывать первую повязку, пользуясь инди­видуальным пакетом. Это стерильный (антисептический) пере­вязочный материал, закрытый снаружи прорезиненным чехлом. Индивидуальный пакет состоит из двух небольших ватно-марлевых компрессов (рис. 197) для входного и выходного отверстий при пулевом ранении. Один из компрессов передвигается на общем бинте, предназначенном для удержания повязки, другой, находящийся на свободном конце бинта, неподвижен. Для за­крепления повязки, наложенной при помощи индивидуального пакета, в пакет вкладывают английскую булавку. Кроме того, в пакете иногда имеется ампула с йодной настойкой. Таким инди­видуальным пакетом снабжают всех находящихся в действую­щей армии.

Первую повязку нередко накладывает или сам раненый (самопомощь), или его товарищ (взаимопомощь). Производится это следующим образом. Освободив от одежды раненую часть тела, разрывают с одного края в продольном направлении чехол индивидуального пакета. Осторожно извлекают содержи­мое его, завернутое в бумагу. Булавку, предназначенную для закрепления повязки, откладывают в сторону. Если в пакете имеется стеклянная ампула с йодной настойкой, то ее разда­вливают, причем вата или марля, в которую ампула была завернута, пропитывается йодной настойкой. Образовавшимся помазком смазывают края и окружность раны. Затем осторожно развертывают бумажную упаковку, берут бинт и, не касаясь внутренней стороны компресса, развертывают его.

При слепом ранении компрессы накладывают на рану внутрен­ней стороной, которой не касались руками, и прибинтовывают бинтом, закрепляя его булавкой. При сквозном ранении повязку наложить несколько труднее. Компресс, закрепленный на сво­бодном конце бинта, кладут на одно отверстие раны, а другой компресс (подвижный), не касаясь руками его внутренней сто­роны, передвигают по бинту так, чтобы он пришелся на другое отверстие. После того оба компресса укрепляют бинтом и за­крепляют булавками.


Самое главное сделать перевязку, не прикасаясь руками к внутренней стороне компрессов, которой они прикладываются к ране.

На здравпунктах и здравпостах для помощи пострадавшим при промышленных и сельскохозяйственных травмах широко употребляют импровизированные упрощенные готовые повязки типа индивидуального пакета.

При всех ранениях, оказывая первую помощь, не надо за­бывать о предохранительном (профилактическом) введении про­тивостолбнячной сыворотки. Сыворотку вводят подкожно в коли­честве 1500 антитоксических единиц.

Первичная обработка ран. Основная задача лече­ния раны - не допустить развития в ней инфекции. Инфекция,

Попавшая в рану, в первые часы своего пребывания в ней еще ничем себя не проявляет, бактерии еще не размножились и име­ются в незначительном количестве. Этот период длится 6 12 часов. Через 6 12 часов микробы обильно размножаются в ране и проникают в глубокие слои тканей; через 24 часа лимфатиче­ские щели и сосуды уже обильно наполнены микробами. Задача хирургической помощи заключается в том, чтобы в течение пер­вых часов после ранения по возможности удалить попавших в рану микробов, а главное, устранить условия, благоприят­ствующие развитию в ней микробов. Это достигается первичной обработкой раны.

Путем рассечения раны, иссечения краев, частичного иссе­чения стенок и дна ее удаляют находящихся в ней микробов, а также размозженные нежизнеспособные ткани, которые яв­ляются хорошей средой для развития инфекции. Одновременно удаляют из раны инородные тела и останавливают кровотечение.

Наиболее благоприятный результат дает первичная обра­ботка, произведенная в течение первых 6 часов после ранения. В некоторых случаях, когда иссечены все поврежденные и инфи­цированные ткани и больной остается под наблюдением опери­ровавшего его врача, рану после ее первичной обработки можно зашить наглухо. Но раны, полученные на фронте во время Великой Отечественной войны, не зашивались, так как вслед­ствие сильного загрязнения огнестрельных ран, полученных в боевой обстановке, а также необходимости эвакуации раненых могла наступить тяжелейшая, часто смертельная, инфекция, особенно газовая флегмона.

Боевые раны иссечь полностью обычно не удается, и первич­ная обработка их должна состоять в рассечении раны, иссече­нии нежизнеспособных тканей, в раскрытии карманов и отслоек, остановке кровотечения, введении сульфаниламидных препара­тов в рану и наложении сухой повязки или повязки, пропитан­ной антисептическими веществами (мазевые повязки и пр.)

Во время Великой Отечественной войны наиболее широкое распространение получила первичная обработка раны, состоящая в ее рассечении, удалении нежизнеспособных тканей и в оста­новке кровотечения с последующим обильным посыпанием в рану и во все ее отдельные карманы порошка стрептоцида, сульфазола или какого-либо другого сульфаниламидного препарата.

При первичной обработке ран большой эффект дает примене­ние пенициллина или других антибиотиков. При свежих ране­ниях пенициллин вводят в момент первичной обработки раны в порошке в количестве 100 000 - 200 000 ЕД. Для предупрежде­ния развития инфекции препарат вводят в глубину раны в тех же количествах также в растворе, а затем внутримышечно в те­чение ближайших за ранением 5 –7 дней.

Многие хирурги пользуются для анестезии при обработке ран новокаином, в котором разведен пенициллин.

Первичная обработка раны позднее чем через 6 часов после ранения дает худшие результаты, чем такая же обработка, про­изведенная в первые б часов. Применение сульфаниламидов и антибиотиков (местно на рану) обеспечивает достаточную эффек­тивность обработки, произведенной и в более поздние сроки через 12 24 часа после ранения.

Еще лучшие результаты получаются при введении при пер­вичной обработке ран пенициллина (местно на рану и внутри­мышечно) и стрептомицина.

Следует отметить, что если раненого доставляют после 24 ча­сов, первичная обработка раны во многих случаях уже значи­тельно менее действительна. Отсюда ясно, как важно, чтобы хирургическое лечение раненых начиналось уже в первые же часы после ранения.


читать далее...

Заживление ран

Раны негнойные и гнойные. Процесс заживления раны обусловливается ее характером, по­паданием в нее микробов, состоянием раненого и т. д. В зависимости от развития раневого процесса и от внешнего вида раны различают два вида заживления.

Первый вид характеризуется тем, что соприкасающиеся края раны, не выделяя гноя, склеиваются, образуя в последующем линейный рубец, причем весь процесс заживления заканчивается в несколько дней. Такая рана называется чистой, а заживление ее заживлением первичным натяжением (prima intentio). В тех же случаях, когда края раны зияют или вследствие развития инфекции в дальнейшем расходятся, происходит лишь постепен­ное выполнение полости раны, а стенки ее покрываются особой новообразованной тканью, выделяющей значительное количество гноя. Заживает подобная рана медленно. Такую рану называют гнойной, а заживление заживлением вторичным натяже­нием (secunda intentio).

Все хирургические больные по характеру тече­ния раны разделяются на две группы. Первую группу составляют больные, которым производят операции в условиях асептики, у которых нет никаких гнойных процессов, а заживление послеоперационной раны идет первичным натяже­нием. К этой же группе относятся больные с ранениями случай­ными, но зашитыми и заживающими без явлений нагноения. Это группа негнойных хирургических больных. Огромное большинство больных в современных хирургических отделениях принадлежит к этой группе.

Больные с гнойными процессами, со случайными, обычно инфицированными ранениями, заживающими вторичным натяже­нием, а также те послеоперационные больные, у которых за­живление сопровождается нагноением раны, составляют вторую группу

Г нойных хирургических больных.

Заживление первичным натяжением. За­живление первичным натяжением представляет собой очень сложный процесс, при котором имеется реакция всего организма па повреждение и местная реакция тканей. Оно возможно лишь тогда, когда края раны соприкасаются или прилегают друг к другу, сближенные швами.

Заживление раны первичным натяжением начинается с мо­мента прекращения кровотечения. Как бы точно ни соприкаса­лись края раны, между ними все же образуется щель, наполня­ющаяся лимфой и кровью, которая вскоре свертывается.

В тканях краев раны всегда имеется большее или меньшее количество поврежденных и погибших тканевых клеток, вы­шедших из сосудов красных кровяных шариков и тромбов


В перерезанных сосудах. Процесс заживления происходит в ре­зультате размножения местных соединительнотканных клеток и выхождения из сосудов белых кровяных шариков (рис. 198).

Наряду с образованием новых клеток происходит рассасыва­ние и растворение поврежденных клеток крови и тканей, сгуст­ков фибрина и бактерий, попавших в рану.

Вслед за клетками образуются и соединительнотканные волок­на, что в конечном счете ведет к появлению на месте раны новой ткани соединительного характера с новыми сосудами (капилля­рами), соединяющими края раны. В результате на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань. Одновре­менно разрастаются и эпителиальные клетки (кожа, слизистая), и через 5 - 7 дней эпителиальный покров восстанавливается.


В течение 5 - 7 дней процесс заживления первичным натяже­нием в основном заканчивается, в дальнейшем количество клеточ­ных элементов уменьшается, развиваются соединительнотканные волокна и сосуды частично запустевают, вследствие чего рубец из розового делается белым. В общем любая ткань мышцы, кожа, внутренний орган и т. д. заживает почти исключительно путем образования соединительнотканного рубца. На заживление пер­вичным натяжением безусловно влияет общее состояние орга­низма. Истощение, предшествующие острые заболевания, хро­нические болезни тормозят заживление.

Заживление вторичным натяжением. Там, где имеется полость раны, где края ее не сближены, например, после иссечения тканей, и в ране имеются омертвевшая ткань, объемистый сгусток крови или инородные тела (тампоны и дре­нажи), заживление идет вторичным натяжением. Рана при этом испытывает ряд изменений, состоящих вначале в постепенном очищении ее от некротического распада, что обычно сопровож­дается обильным отделением гноя.

Всякая рана, осложненная воспалительным гнойным про­цессом, также заживает вторичным натяжением, причем общая реакция организма выражена более резко. Однако не все раны, заживающие вторичным натяжением, осложняются гнойной ин­фекцией.

Микроскопически процесс заживления вторичным натяжением протекает так: сосуды краев раны расширяются, края раны краснеют, припухают, делаются влажными, границы между тканями сглаживаются, и уже к концу второго дня замечается новообразованная ткань. При этом происходит энергичное выхождение белых кровяных шариков, появляются молодые со­единительнотканные клетки, образуются отростки капиллярных сосудов. Мелкие разветвления капилляров с окружающими их соединительнотканными клетками, белыми кровяными шариками и другими клетками и составляют отдельные зернышки грануля­ционной ткани. Обычно в течение третьего и четвертого дня грануляционная ткань сплошь выстилает всю полость раны, образуя красную зернистую массу.

Грануляционная ткань, таким образом, является временным покровом, несколько защищающим ткани от всяких внешних повреждений; она задерживает всасывание токсинов из раны. Отсюда ясна необходимость бережного отношения к грануля­циям, так как всякое механическое (при перевязке) или хими­ческое (антисептическими веществами) повреждение легкорани­мой грануляционной ткани открывает незащищенную поверх­ность более глубоких тканей и способствует распространению инфекции. Через грануляционную ткань происходит пропотевание жидкости, выхождение лейкоцитов и тканевых фагоцитов. В толще грануляций появляются новые разветвления сосудов (рис. 199), размножаются соединительнотканные клетки и таким образом идет рост ткани и выполнение ею полости раны.

Эпителизация раны происходит следующим образом. С кра­ев, из соседних участков, из остатков выводных протоков желез, из случайно сохранившихся групп эпителиальных клеток идет размножение эпителия и образуются отдельные островки на грануляционной ткани, сливающиеся затем с эпителием, идущим от краев раны. Процесс заживления в общем заканчивается, как только поверхность раны покроется эпителием.

Лишь очень большие поверхности ран не покрываются эпи­телием и приходится пересаживать на них кожу другого участка тела. Пересадка производится или во всю толщу кожи с сохра­нением питания через ножку (пластика на ножке), или путем свободной пересадки поверхност­ных слоев кожи (свободная пере­садка эпителия).

Одновременно с выполнением полости грануляционной тканью в более глубоких слоях происхо­дит рубцовое сморщивание ткани, уменьшается выхождение белых кровяных шариков, запустевают капилляры, образуются волокна соединительной ткани, что умень­шает объем ткани и стягивает всю полость раны, ускоряя ход зажив­ления. Недостаток ткани при этом возмещается рубцом, имеющим сна­чала розовый, затем после запустевания сосудов белый цвет. Длительность заживления раны зави­сит от ряда условий, главным образом от размеров раны. Иногда процесс затягивается на многие месяцы. Последовательное смор­щивание рубца продолжается недели и даже месяцы, причем оно может повести к обезображиванию, ограничению движений и т. д.

Заживление под струпом. При поверхностных повреждениях кожи, особенно при небольших ссадинах, на по­верхность выступает кровь и лимфа; они свертываются, за­сыхают и получается темно-коричневая корка струп. Когда струп отпадает, под ним оказывается поверхность, выстланная свежим эпителием. Такое заживление называется заживле­нием под струпом.

Те же явления наблюдаются при прижигании кожи на не­большом пространстве, причем струп состоит из свернувшихся белков тканей.

Уход за раной. При каждой перевязке, даже тщательно сделанной, в рану могут попасть микробы; кроме того, каждая перевязка, особенно со сменой тампонов, травмирует рану, нарушает целость грануляций. При тяжелых инфицированных ранениях у больного после перевязки, особенно недостаточно осторожно сделанной, нередко повышается температура, что указывает на новую вспышку инфекции в ране. Отсюда понятно стремление хирургов делать перевязки как можно реже. Ука­зать точные сроки смены повязки нельзя; в каждом отдельном случае они различны.

О необходимости сменить повязку судят по общему состоя­нию больного, а также по состоянию раны и повязки. Если

Повязка сбилась или промокла или у больного повысилась температура, рекомендуется повязку сменить, чтобы можно было осмотреть рану. Если же этих неблагоприятных явлений не отмечается, то повязку можно оставлять на 3 5 дней и даже больше.

Нередко больные думают, будто частые перевязки ускоряют выздоровление, и настаивают на ежедневных перевязках. Надо разъяснить больному ошибочность такого взгляда. Наконец, во многих случаях можно переменить поверхностную часть повязки, не трогая ее слоев, лежащих на ране. Большое значе­ние имеет при перевязках нежное и деликатное отношение к тка­ням раны. При перевязках, особенно со сменой тампонов, часто происходит кровотечение из поврежденных грануляций, иногда в виде мельчайших точечных кровоизлияний. На этих участках нередко вспыхивает инфекция; они являются воротами, через которые микробы проникают в более глубокие ткани. Поэтому при перевязке нельзя ни в коем случае вытирать грануля­ции, удалять гной путем протирания раны и т. д. Закладывать тампоны в рану следует осторожно, не причиняя больному неприятных ощущений; для этого рану осторожно раздвигают крючками, не надавливая, не дергая, не разрывая ее; удалять салфетку нужно всегда двумя пинцетами, взяв за тот участок марли, который ближе к поверхности раны, тогда марля легко отстает. Если марля не отстает, надо ее отмочить перекисью водорода, физиологическим раствором и т. д.

При лечении ран, какой бы способ ни применялся, наи­большее значение имеет асептичность пере­вязки. В целях защиты раны от инфекции необходимо при­менять только стерильные инструменты и перевязочный материал. Стерильными должны быть и жидкости для промывания раны, и мази, накладываемые на рану.

Для возможно большей асептичности перевязки надо про­изводить только при помощи инструментов, не касаясь руками ни раны, ни перевязочного материала. Чтобы избежать при перевязках инфицирования рук, рекомендуется делать перевязки в перчатках, которые можно дезинфицировать.

После снятия повязки шариками, смоченными бензином или спиртом, вытирают гной на коже кругом раны, причем обтира­ние производят в направлении от раны, чтобы в нее не попала жидкость. Во избежание внесения микробов в глубину при там­понировании раны кожу кругом нее нередко смазывают раство­ром йода, а при промывании раны стараются влить жидкость в глубину раны, не попадая на края.

При наличии в ране тампонов и дренажей нужно проверить их количество. Если недостает тампона или дренажа, необходимо выяснить, не выдали ли они в повязку, на постель, не находят­ся ли в глубине раны. Об исчезновении тампона или дренажа немедленно сообщают врачу.

Вводимый дренаж не должен быть слишком длинным: если он выстоит из раны, его подрезают. При полостных ранах дре­наж укрепляют, пришивая ниткой или прокалывая булавкой. После перевязки больному обеспечивают покой и удобное поло­жение раненой области.

Повязку снимают осторожно, чтобы не повредить рану; приподнимают ее так же, как перевертывают лист книги, чтобы части повязки, лежавшие на коже, во время снимания не попа­ли на рану. Если повязка сильно прилипла, ее смачивают перекисью водорода или, удалив верхние слои, в теплой ванне (преимущественно при ранах на конечностях) и лишь после этого снимают. При смене повязки строго следят, чтобы гной­ную повязку бросали в таз для повязок. Если микробы, находя­щиеся в гною, попадут на пол, они будут подниматься с пылью и могут инфицировать другие раны. Точно также надо следить за тем, чтобы не пачкать гноем свои руки. После окончания перевязок пропитанные гноем повязки сжигают в специаль­ных каминах в перевязочных или выносят в особые печи для сжигания. Принимая во внимание, что мытье рук занимает около 10 минут и около 5 минут в среднем длится каждая пере­вязка, медицинский персонал мог бы производить 4 перевязки в час, если бы при каждой перевязке инфицировал руки.

Учитывая при этом необходимость экономить время, труд­ность достигнуть достаточно полной дезинфекции рук и то, что руки, инфицированные гноем, нельзя считать чистыми даже после мытья в течение 10 15 минут, в современных перевязоч­ных применяют так называемую инструментальную перевязку, при которой всю перевязку производят с по­мощью инструментов, не прикасаясь к ране и перевязочному материалу руками. Медицинский персонал может сделать Зна­чительно больше перевязок, если совершенно не будет касаться руками ран больного и стерильного перевязочного материала. Снимая повязки, вытирая гной, очищая рану и накладывая новые повязки, можно пользоваться исключительно инструмен­тами (пинцетами), для чего их нужно иметь в большом количест­ве и после каждой перевязки кипятить. В приемных покоях, амбулаториях, на пунктах первой помощи стерильный перевя­зочный материал и кипяченые инструменты необходимо держать наготове, чтобы первую перевязку можно было наложить тотчас же после прибытия больного, не тратя времени на мытье рук, кипячение инструментов и т. д. Если инструменты приготовлены заранее, их лучше оставить в том сосуде, в котором их кипятили, слив горячую воду. Благодаря тому, что инструменты остаются теплыми, они быстро высыхают и не ржавеют.


читать далее...

Инфекция ран

Как уже упоминалось, большинство случай­ных ранений ранения инфицированные, причем микробы могут быть внесены ранящим телом (первичная инфекция). Наиболее инфицированными оказываются раны, нанесенные осколками

Мин и снарядов, когда в глубину тканей вместе с ранящим телом попадают клочки одежды, грязная кожа больного и т. д.

В рану микробы могут попасть с окружающих участков кожи, с одежды и т. п. Такую инфекцию называют вторичной. Наконец, инфекция может попасть в рану при перевязках. При первично инфицированной ране и наличии в ней гнойного про­цесса эта вновь попавшая инфекция весьма опасна.

Кроме степени загрязнения раны, имеет значение ее харак­тер (ушибленная, резаная), вирулентность микроба и, что особен­но важно, состояние организма вообще и нервной системы в част­ности. Инфицированные раны представляют опасность для всего организма, так как развивающиеся в них микробы могут при недостаточной реактивности организма вызвать общее зараже­ние (сепсис, пиемия).

Воспаление. Попадание бактерий в глубину раны или тканей и действие их или выделяемых ими токсинов влекут за собой повреждение тканей и появление продуктов их распада.

Распад тканей возможен и под влиянием воздействия на них химических веществ, например скипидара, отравляющих веществ и т. д., и физических факторов (холод, тепло, лучевая энергия).

Ответной реакцией организма на повреждение тканей являет­ся воспалительный процесс. Внешне он выражается в появлении болей, припухлости, покраснении, повышении температуры и на­рушении функции больного органа. Исследуя воспалительные ткани под микроскопом, можно обнаружить, что сосуды в них расширяются, ток крови замедляется, из сосудов пропотевает жидкость, выделяются белые кровяные тельца (лейкоциты), размножаются клетки тканей. Таким образом, изменения в тка­нях при воспалении состоят прежде всего в расстройствах мест­ного кровообращения (ускорение, затем замедление до полной остановки), что и является причиной покраснения и местного повышения температуры воспаленного участка. Но, кроме того, этот участок тканей вследствие пропотевания жидкости, выхождения лейкоцитов и размножения клеток местных тканей опухает и становится твердым на ощупь; такая плотная припухлость, наблюдавшаяся в первом периоде воспаления, называется ин­фильтратом. Явления воспаления сопровождаются болями, неред­ко пульсирующими; больной не может пользоваться больным органом. В дальнейшем в результате расстройства кровообраще­ния в области воспалительного процесса, тромбоза мелких артерий и вен, а также вследствие действия на ткань бактериальных ядов наступает перерождение и частичная гибель клеток (некроз), причем часть погибших клеток растворяется. Вокруг этого очага образуется грануляционный вал; таким образом мертвые ткани отделяются от живых. Из лейкоцитов, распавшихся тканей и выпота из сосудов образуется гной (табл. I), который, рас­плавляя ткани, в том числе и кожу, прокладывает себе путь наружу.


Биологическая сущность воспаления была открыта нашим гениальным соотечественником И. И. Мечниковым, совершенно правильно объяснявшим ее как реакцию организма на повреж­дение тканей. Им же было описано и пожирание (фагоцитоз) микробов лейкоцитами и соединительнотканными клетками (ткане­вый фагоцитоз), развивающимися в окружности очага воспаления.

За повреждением тканей (альтерацией) следует восстановле­ние их путем размножения клеток тканей (пролиферация).

Воспаление сопровождается значительными биохимическими изменениями в тканях, из которых важнейшими будут повыше­ние обмена, сопровождающееся повышением температуры (жар), повышение внутритканевого давления в области воспалительного очага, и изменением реакции тканей (повышение кислотности).

Наблюдаемые при воспалении изменения не следует считать местной реакцией тканей. Они являются местным выражением общей реакции организма и в первую очередь реакции нервной системы. Так как подобные же изменения в тканях можно полу­чать и рефлекторным путем при раздражении центральной и пери­ферической нервной системы, то можно считать, что и ряд про­цессов, наблюдаемых при воспалении, и, в частности, сосудистая реакция, возникает рефлекторным путем.

Воспаление чаще всего является выражением борьбы мак­роорганизма с микроорганизмами. Понятно поэтому, что его течение и исход зависят не только от микробов, их вида, виру­лентности, количества и т. д., но и от макроорганизма, его состояния и реакции его нервной системы.

По характеру реакции организма различают нормергическую реакцию, когда процесс идет наиболее типично с нормальной реакцией его на инфекцию. Встречается также и повышенная реакция организма (гиперергическая) с бурными общими (высо­кая температура, тяжелое общее состояние и т. д.) или мест­ными явлениями (большой отек, обширный инфильтрат и пр.).

Наконец, у ослабленных, истощенных, например больных раком, нередко наблюдается гипоергическая реакция, т. е. процесс протекает медленно и вяло при нормальной температуре или при незначительном ее повышении и небольших местных проявлениях.

Если воспаление продолжается недолго (несколько дней или недель), его называют острым. Если же оно затягивается на длительный срок (на месяцы), то его называют хроническим. Не всегда воспаление заканчивается нагноением. Оно может кончиться и рассасыванием инфильтрата: краснота исчезает, боль прекращается, ткани принимают обычный вид и инфильтрат постепенно исчезает. В случае нагноения инфильтрат размягчает­ся, появляется гной, прокладывающий себе путь (если гнойник своевременно не вскрыт хирургически) через кожу, и образует­ся рана, заживающая лишь с образованием рубца. Наконец, в ряде случаев воспаление может перейти в хроническое.

При наличии воспалительного процесса у больного проис­ходят изменения со стороны нервной системы (нарушается нор­мальный сон, появляется бессонница, общая разбитость, голов­ная боль, раздражительность и т. д.).

При воспалении нарушаются функции различных органов и систем. В частности, нарушается функция кишечника: аппе­тит пропадает, язык обложенный, сухой, отмечаются диспепси­ческие явления.

Клинические явления при воспалении выражаются прежде всего в появлении лихорадки. Лихорадка при воспалении имеет разнообразную форму. Для гнойного воспалительного процесса наиболее характерна лихорадка послабляющего типа с падением температуры по утрам и повышением по вечерам, причем быстрые повышения температуры нередко сопровождаются ознобами. Температурная кривая при воспали­тельном процессе обычно отражает течение процесса и ухудше­ние в течении болезни; задержка гноя и т. д. сказывается по­вышением температуры, затихание же воспалительного процесса и выделение гноя сопровождаются падением ее. Наблюдаются также учащение пульса, идущее обычно параллельно течению процесса, понижение аппетита, бессонница, иногда головные боли, общая разбитость. Кроме лихорадочных явлений, для гнойного воспаления характерны изменения крови, увеличение количества лейкоцитов до 10 000, иногда до 20 000 - 30 000 и выше при одновременном изменении процентного отношения различ­ных видов лейкоцитов, и появление более молодых форм, а так­же уменьшение числа лимфоцитов (так называемый сдвиг влево). При длительном течении тяжелое гнойное воспаление отражается на внутренних органах, т. е. на сердце и паренхиматозных органах, в частности на почках, вызывая их поражение, вплоть до наиболее тяжелого амилоидного перерождения.

Лечение гнойных ран.

Переходя к лечению инфицированных гнойных ран, которые наблюдаются при большинстве случайных и огнестрельных ранений, прежде всего необходимо остановиться на общих правилах лечения, а затем уже на отдельных способах лечения ран.

Целью лечения гнойных ран является: 1) недопущение даль­нейшего развития инфекции и особенно проникновения ее за пределы раны в кровеносную и лимфатическую систему, чтобы воспрепятствовать опасному для жизни общему заражению и образованию гнойных затеков между тканями; 2) скорейшее очи­щение и заживление раны.

С этой точки зрения при любых методах лечения ран обя­зательно широкое раскрытие раны, ликвидация всех без исклю­чения карманов и углублений, в которых микробы могли бы задерживаться и развиваться.

Чтобы добиться активной общей реакции, организм ране­ного нужно поставить в наилучшие условия для заживления раны, т. е. создать соответствующую гигиеническую обстановку (свет, воздух и т. д.), предоставить раненому полный физический и психический покой и обеспечить покой поврежденному органу (лежачее постельное содержание, шинные повязки и т. д.).

В заживлении раны различают два периода: первый период воспалительного набухания, когда идет борьба с микробами, и второй период, когда преобладает рост грануляций и идет заживление раны. Методы лечения изменяются в зависимости от периода заживления раны.

Все методы лечения ран можно разделить на три основные группы: физические, химические и биологические.

Физические методы лечения ран. К физическим методам лечения ран относится создание постоян­ного оттока выделений из раны в повязку. При этом гной, на­капливающийся в ране, немедленно удаляется в повязку, что уменьшает всасывание из раны токсинов и бактерий, имеющихся в гною. Это в свою очередь создает условия, благоприятствую­щие заживлению раны. Принцип быстрого удаления гноя из раны лежит в основе ряда способов лечения. Остановимся на некоторых из них.

Введение в рану марлевых тампонов, т. е. рыхло сложенных полос марли. Марля, хорошо впитывающая жидкость, вбирает в себя гной, который пропитывает и сосед­ние участки повязки. Так как жидкость в наружных частях повязки испаряется, то устанавливается постоянный ток гноя из глубины раны наружу. Но тампоны действуют так иногда лишь в течение первых суток, затем марля загрязняется тверды­ми частями гноя, и тампон перестает всасывать. В таком случае тампон будет уже инородным телом в ране, раздражающим ее грануляции. Вследствие этого тампоны приходится часто менять, что связано, как уже упоминалось, с травматизацией грануля­ций раны. Менее травмируют грануляции влажные тампоны, т. е. смоченные, например, в 2% стерильном содовом растворе и затем отжатые. Применение влажных тампонов способствует разжижению гноя и лучшему всасыванию его в тех случаях, когда гноя немного и он очень густ.

Более широко применяются сухие и влажные

Бестампонные повязки. В рану никаких тампонов и дрена­жей не вводят. При перевязках обтирают гной лишь кругом раны, не трогая его в глубине. Перевязки делают возможно реже - через 3 4 дня, всасывающий материал кладут лишь сверху, чтобы он впитывал только избыток гноя. Повязка не должна прилипать к окружающей коже, так как иначе всасывание избытка гноя в повязку прекратится. Кожу кругом раны лучше всего смазать стерильным вазелином. Особенно хорошие резуль­таты дает этот способ в случае, когда со стороны раны нет тяже­лых инфекционных явлений, а также во втором периоде зажив­ления раны при начинающемся гранулировании ее.

Чтобы во время смены повязок рана меньше травмировалась, широко применяется мазевая повязка. Она пригоднее всего в тот период, когда рана уже очистилась от распада и на­ходится в стадии выполнения грануляциями и зпителизации. Повязка состоит из марли, накладываемой снаружи на рану причем поверхность ее, прилегающая к ране, смазана какой - либо мазью. Выбирают мазь, которая не действует раздражающе на грануляции и легко стерилизуется. Такая повязка незаменима при наложении на обширные гранулирующие по­верхности. При избыточном росте грануляций, выступании их над краями окружающей кожи, что замедляет заживление раны, их рост пытаются задержать, прижигая грануляции растворами ляписа.

Всасывание происходит энергичнее, если в рану вводят тампоны, смоченные растворами, притягивающими влагу, так называемыми гипертоническими растворами. Употребляют сте­рильный 10% раствор поваренной соли, 25% раствор сернокис­лой магнезии и гипертонические растворы виноградного сахара. Применение гипертонических растворов основано на усилении общей реакции организма путем самопромывания ран, усилен­ной лимфатической секреции из тканей раны в повязку. Такой постоянный ток из раны в повязку обеспечивает удаление то ксинов, облегчает фагоцитоз микробов, изменяет осмотическое состояние раны, способствует быстрейшему отторжению омертвев­ших тканей. При этом сухая безжизненная рана скоро принимает здоровый вид благодаря развитию нормальных грануляций.

Сходное с тампонами действие оказывают д р е н а ж и, т. е. резиновые и стеклянные трубки, вводимые в рану. Через дре­нажи гной стекает в повязку, причем устанавливается постоян­ный ток гноя из раны наружу. При дренажах можно сменять повязки реже, т. е. через 3 дня и позже. Опасно длитель­ное пребывание дренажей в ране вблизи больших сосудов или в брюшной полости, так как давление дренажа может дать изъязвление (пролежень) и прорыв стенки сосуда или кишки.

Применяется также открытое лечение ран, когда рану защищают лишь от запыления, покрывая проволочными сетками с марлей. Гной вытекает из раны, засыхает кругом в виде корок и рана под действием воздуха, а в некоторых слу­чаях и солнечного света (солнцелечение) энергично высыхает. При энергичном высушивании раны главное внимание обращают на борьбу с бактериями и их токсинами, на возможно быстрое их удаление из раны. В то же время недооценивается общая реакция организма, значение грануляций в ране и создание условий, благоприятных для их развития и роста. Энергичное высушивание раны оказывает вредное действие на грануляции, повреждает и ухудшает их рост и тем замедляет заживление раны.

Химические методы лечения ран главным - образом основаны на применении химических, убивающих бактерий (дезинфицирующих) средств.

В результате применения энергичных дезинфицирующих средств нередко ослабляется рост и развитие грануляций и замед­ляется заживление раны. Поэтому применение химических дезин­фицирующих веществ ограничивают. Из дезинфицирующих ве­ществ для лечения применяется перекись водорода. Ее вливают в глубь раны для механического вымывания гноя, чему способ­ствует образование пены. Кроме того, при разложении перекиси водорода в ране выделяется кислород, что создает неблагоприят­ные условия для развития бактерий, живущих при отсутствии воздуха (анаэробов). Поэтому применение перекиси водорода показано в тех случаях, когда предполагается смешанная ин­фекция раны с участием анаэробов (инфекция из кишечника, гной с неприятным запахом, газовая инфекция - см. ниже). В этих случаях промывание раны перекисью водорода целесо­образно, в прочих же случаях его значение сомнительно. Кроме перекиси водорода, применяют растворы марганцовокислого калия.

При лечении ран применяются повязки, смоченные раствором фурацилина (1:5000) и риванола (1:500 1:1000). На ткани раны этот раствор действует незначительно, лишь несколько замедляет рост грануляций. Особняком стоит лечение ран хлор­амином. В данном случае раствор, по-видимому, действует главным образом на поврежденные ткани раны. При этом спосо­бе создаются условия, неблагоприятные для развития бактерий в ране.

Особенно эффективно лечение хлорамином еще свежих ран, в которых инфекция не успела развиться, в то же время имеются поврежденные мертвые ткани. Хорошее действие оказывают препараты сульфаниламидного ряда. Применяются они внутрь в дозе по 1,0 через 4 6 часов и в рану в количестве 5,0 10,0 или в виде комбинированного метода. Наилучшие результаты дают сульфаниламидные препараты при обработке свежих ран или ран, которые не могли быть обработаны в первые 6 12 ча­сов, а также при оперативных вмешательствах в области инфи­цированных, гнойных ран (вскрытие карманов, затеков и т. п.). Вводить сульфаниламидные препараты в гноящиеся очаги и сви­щевые ходы не следует, так как в подобных случаях они бес­полезны.

Широко применяются также эмульсии сульфаниламидов. Их вливают в рану и накладывают повязку или пропитывают ими вводимые в рану тампоны.

Большое распространение получили мазевые бальзамические повязки, предложенные проф. А. В. Вишневским. Их примене­ние имеет значение как слабых раздражителей, улучшающих трофику тканей.

Мазь состоит из ксероформа, дегтя и касторового масла.

Rp. Xeroformii 3,0

Ol. Cadini S. Pix liquida 5,0 Ol. Ricini 100,0

В случае отсутствия ксероформа мазь видоизменяется:

Rp. Tinctura Jodi gtt. X Ol. Cadini 5,0

Ol. Ricini 100,0

Биологические методы лечения ран. При физических и химических методах лечения ран имеют в виду подействовать на бактерии, но, как уже было сказано, при не­которых способах лечения, воздействуя на бактерии, можно причинить вред тканям раны.

В противоположность этому биологические методы лечения позволяют создать благоприятные для организма условия, при которых бактерии, попавшие в рану, не могут размножаться. При физическом и химическом способе лечения ран этого до­стигнуть не удается. Задача биологического метода повысить реакцию организма на инфекцию или ввести готовые противо­тела (лечение сыворотками), ослабленные культуры микробов (лечение вакцинами).

Сывороточное лечение, кроме специфических (см. ниже) хи­рургических заболеваний (столбняк, газовая инфекция и т. д.), применяется при ранах, инфицированных стрептококком и со­провождающихся явлениями общей гнойной инфекции. Обычно противострептококковая сыворотка вводится ежедневно в коли­честве 50 мл внутримышечно или подкожно.

Активная иммунизация (вакцинация) при­меняется при ранах, инфицированных ста­филококками, диплококками и другими бак­териями, причем употребляют так называемую поливалент­ную стафилококковую вакцину против стафилококков различ­ных видов (имеется в готовом виде). Вакцины вводят подкожно, постепенно повышая дозу: начинают с 0,1, затем 0,2 0,3 и т. д., доводя дозу до 1,0 и даже до 1,5. Инъекции делают через 1 2 дня, в зависимости от температуры, болезненности и крас­ноты на месте укола.

Таким же образом вводят и вакцину, приготовленную из гноя самого больного, так называемую аутовакцину.

Лечение вакцинами особенно показано при ранениях, сопровождающихся вяло про­текающей, затяжной общей инфекцией.

К биологическим методам лечения ран относится и лечение их с помощью антивируса, бактериофага и антибиотиков, кото­рые вводят при первичной обработке в окружающие ткани или внутрь раны. Пенициллин применяется при лечении инфи­цированных ран в обычных дозах

50 00 100000 ЕД каждые

3 4 часа внутримышечно. Некоторое значение может иметь и введение его растворов в открытую рану.

Выбор метода лечения инфицированных ран. Первый период течения раны характеризуется развитием и распространением инфекции и острыми явлениями гипере­мия, эксудация, отторжение омертвевших тканей.

В этом периоде необходимо обеспечить покой ране (иммо­билизация), облегчить отток отделяемого (применение гиперто­нических растворов). Рекомендуются антибиотики и сульфамиды внутрь и в эмульсиях, хлорамин, мазь Вишневского. Требуется хороший уход, молочно-растительная пища, богатая витаминами.

Во второй период течения. раны воспалительные явления стихают, рана очищается, покрывается грануляциями и зажи­вает. В это время гипертонические растворы и антисептики излишни. Рекомендуется применять мазевые повязки, посте­пенно переходить к движениям, назначать усиленное питание (мясной стол).

Осложнения в течении заживления ран.

В Случае попадания инфекции в рану при недостаточной для ее ликвидации реакции организма может развиться гнойный процесс нагноение раны и дальнейшее распространение гнойной инфекции. Распростра­нение и развитие инфекции дает ряд осложнений в течение ране­вого процесса Наиболее опасны в этом отно­шении первые 10 15 дней после попадания инфекции врану, но ив дальнейшем, до) полного зажи­вления раны, нет гарантии от распространения инфекции.

Дальнейшее распространение инфекции может происходить путем непосредственного перехода на соседний орган по меж­тканевым промежуткам, лимфатической и кровеносной системе. Особенно часто инфекция распространяется по межтканевым промежуткам в тех случаях, когда затруднено вселение гноя из раны (колотые и огнестрельные ранения) и когда он на своем пути встречает плотные ткани (апоневрозы, фасций и т. п.). Такое распространение инфекции наблюдается преимущественно на 1 - 2-й неделе после ранения, а также в конце периода зажив­ления раны, если наружное отверстие cузилось, а в глубине остается полость, содержащая гной.

Распространение инфекции на соседние ткани вызывает скопление гноя в межтканевых промежутках. Нередко в силу тяжести гной спускается, например, с шеи в грудную полость, из таза на бедро и т. д. Такие затеки гноя чаще всего сопровож­даются общими явлениями ухудшения в течении болезни, т. е. болями, припухлостью в области раны, повышением температу­ры, головными болями, иногда ознобами и чувством общей разбитости.

Лечение гнойных затеков заключается в широком их рас­крытии, а иногда и в раскрытии первичной раны, и в создании условий для свободного оттока из нее гноя.

Лечение отравленных ран. Отравленными ранами называются раны от укусов ядовитыми животными (змеи) и насекомыми (скорпионы), нанесенные оружием, отравленным ядовитыми веществами, и зараженные трупным ядом.

Первая помощь при укусе змеи со­стоит в перетягивании конечности выше места укуса, чтобы вызвать застой крови и замедлить всасывание яда. В об­ласти укуса выдавливают кровь или отсасывают яд из ранки кровососной банкой. В хирургической обстановке вырезают ранку и разрезают отечные ткани. Покойное положение, повязка из марганцовокислого калия., введение раствора марганцово­кислого калия под кожу и симптоматическое лечение таковы основные меры.

Раны, осложненные отравляющими ве­ществами (миксты). В военное время, возможно, придется встретиться с двойным поражением, т. е. с заражением огне­стрельной раны, отравляющими веществами (ОВ). Распознать рану зараженную ОВ, можно по характерному запаху и кап­лям на одежде или на коже. Такая рана быстро воспаляется, иногда окружность ее принимает багрово-красный оттенок; края раны очень скоро омертвевают.

Прежде чем приступить к хирургическому лечению ран, нуж­но удалить ОВ с кожи в окружности раны и из раны или обез­вредить его. В зависимости от характера ОВ применяют те или иные растворы.

С небольших участков тела раненого стойкие ОВ удаляют с помощью противохимического пакета, затем снимают повязку и производят первичную обработку раны, учитывая ее пораже­ние стойким ОВ. Если жидкими ОВ обрызганы значительные поверхности тела или последние поражены парами ОВ, необ­ходимо пострадавшего обмыть на обмывочном пункте теплой водой с мылом. Обмывают все тело под душем, причем повязку, наложенную на рану, прикрывают клеенкой.

При первичной хирургической обработке такие раны не за­шивают, а лечат постоянным орошением хлорамином.


читать далее...

Закрытые повреждения

Ушиб (contusio) характеризуется повреждением мягких тка­ней с разрывом мелких кровеносных сосудов, дающих крово­излияние в ткани, при сохранении в целости кожных покровов. Причины, вызывающие ушиб, очень разнообразны. К ним отно­сятся всевозможные удары кулаком, палкой, удары при паде­нии, удары падающими предметами и т. д.

При ушибе поверхностных тканей на месте ушиба вскоре появляется кровоизлияние в виде темно-красного пятна; при ушибе более глубоких тканей кровоизлияние можно обнару­жить лишь через несколько дней; иногда оно остается скрытым. Если повреждены мелкие сосуды и кровоизлияние незначи­тельно, кровь пропитывает межтканевые промежутки; если разорваны более крупные сосуды, излившаяся кровь раздви­гает ткани и образуется скопление крови кровоизлияние, или гематома. Вследствие повреждения большого количества сосудов при ушибе нарушается питание тканей, что влечет за собой омертвение большего или меньшего участ­ка их.

Главные признаки ушиба: припухлость (кровоизлияние) и болезненность движений ушибленной части. Боль при ушибе появляется в момент повреждения и некоторое время держится. Ее характер и длительность различны в зависимости от силы ушиба, чувствительности ушибленного места и количества из­лившейся крови. При значительном кровоизлиянии иногда наблюдается повышение температуры. Ушиб, особенно болезнен­ной области, может вызвать обморок и шок.

При ушибе прежде всего надо уменьшись кровоизлияние и болезненность. Для этого необходимо создать покой, придать пострадавшей части тела возвышенное положение и охладить ушибленное место (пузырь со льдом, снег или холодные ком­прессы). При сильных болях, грозящих шоком, применяют наркотики (пантопон, морфин). Со вторых или третьих суток, когда опасность кровоизлияния прекратится, для ускорения рассасывания делают согревающие компрессы и теплые местные ванны. Опасными осложнениями после ушибов являются омер­твение тканей в области повреждения и инфекция кровоизлияния (нагноение, гематомы). Участки омертвения держат под асептиче­ской повязкой и лечат так же, как и другие виды омертвения. При нагноении гематомы делают разрезы, последующее лече­ние как при гнойном процессе.

Растяжение связок (distorsio) одно из наиболее частых по­вреждений конечностей. При движении в суставе, превышающем по объему нормальное, происходит растяжение связок сустава, частичный, а иногда и полный разрыв и кровоизлияние из разор­ванных сосудов, чаще внесуставное, иногда же в полость сустава.

Картина повреждения обычно следующая. Боль и припух­лость в области сустава, сохраняющего в общем нормальные очертания при правильном взаимоотношении суставных концов. Движения в суставе возможны, но болезненны, ограничены: больной может еще пользоваться поврежденной конечностью, например, наступает на ногу, двигает больной рукой и т. д.

Кровоизлияние становится заметным через кожу лишь в последующие дни. Первая помощь при растяжении связок создание покоя для пострадавшего сустава, так как во время движений кровоизлияние увеличивается и процесс ухудшается. В случае растяжения связок на ноге следует уложить больного в постель с приподнятой ногой, в случае растяжения связок на руке подвесить руку на косынке. Иногда применяют даже гипсовую повязку. Для уменьшения кровоизлияния и болей на место повреждения кладут пузырь со льдом, ставят холодные компрессы. Со вторых суток назначают теплые процедуры (со­гревающий компресс, ванны) и массаж. Связки поврежденного сустава длительное время предрасположены к новому растяже­нию, поэтому пострадавший сустав надо тщательно оберегать.

Вывихи (luxatio) смещение одной или нескольких костей из их нормального положения в суставе, причем суставная по­верхность одной кости смещается по отношению к суставной поверхности другой вследствие разрыва сумки и часто выходит через разрыв из полости сустава. Если суставные поверхности хотя бы частично соприкасаются друг с другом, вывих называет­ся неполным или подвывихом.

Причиной вывихов чаще всего является падение, удар, а также сильное и неловкое движение в суставе (так называемые травматические вывихи, происходящие в суставе при движениях, превышающих норму).

Не вполне характерную картину могут дать патологи­ческие вывихи, т. е. вывихи, которые вызываются не повреждением, а заболеванием сустава и суставных концов костей вследствие растяжения суставной сумки выпотом или же разрушением суставных концов костей.

Далее различают привычный вывих, т. е. вывих, происходящий в одном и том же суставе повторно. Суставные сумки и связки при этом настолько растянуты, что достаточно иногда лишь неловкого движения рукой, чтобы произошел вывих. Привычный вывих является тяжелым страданием, так как нередко больной теряет трудоспособность.

Наконец, различают еще вывихи врожденные, которые наблюдаются большей частью в тазобедренном суставе.

По времени происхождения различают вывихи свежие (пер­вые дни после травмы) и застарелые, при которых сумка сустава нередко уже успевает сократиться, вследствие чего вправление вывиха становится затруднительным, а иногда и совершенно невозможным.

Травматические вывихи дают характерную картину, ввиду чего диагностируются обычно без труда. Лишь в том случае, если вывих сопровождается отломами и отрывами костей, кар­тина его сложнее.

Обычно вывих характеризуется следующими признаками. Резкая боль с момента травмы не уменьшается и остается интен­сивной в течение, по крайней мере, первых часов после поврежде­ния. Из-за боли пострадавший тщательно оберегает конеч­ность, поддерживает ее (это особенно характерно при вывихе плеча) и не дает ее трогать. Далее при вывихе отмечается неесте­ственное положение конечности в суставе, причем для каждого вывиха оно, вполне определенное, и больной именно в таком положении удерживает пострадавшую конечность. Так, при вы­вихе плеча вперед больной обычно держит руку согнутой в лок­тевом суставе с отведенным от туловища локтем; при вывихе в тазобедренном суставе больная нога чаще всего поворачивается носком внутрь. Отличительные признаки почти полная непо­движность в суставе и фиксирование конечности именно в непра­вильном положении.

Конфигурация (внешние очертания) сустава при вывихе рез­ко изменена. Поврежденный сустав по форме значительно отли­чается от здорового.

В области самого сустава при вывихе мягкие ткани нередко западают, а над вывихнутым суставным концом выпячиваются (рис. 200)

Основное и единствен­ное лечение травмати­ческого вывиха вправ­ление. Как правило, его должен производить врач. Поэтому, устано­вив вывих, необходимо вызвать врача или доставить больного в больницу. Как временную меру до прибытия врача можно применить холод на сустав, несколько уменьшающий боли. Больной с вывихами в суставах руки может идти в больницу сам или его перевозят в сидячем положении, причем конеч­ность лучше всего подвесить на косынку (перевязь). При выви­хах на нижних конечностях больного доставляют в лечебное учреждение в лежачем положении.

После вправления вывиха на сустав на 7 - 10 дней наклады­вают фиксирующую повязку, причем с 6 - 7-го дня делают мас­саж и разрешают больному производить движения в суставе. В результате этих мероприятий кровоизлияние скорее расса­сывается, а суставная сумка укрепляется.

Вправление вывиха лучше всего удается в течение первых часов и в крайнем случае первых дней после повреждения. Поэтому рекомендуется производить его возможно раньше, тем более, что только вправление приносит больному облегчение и уменьшает боль.

Если вправление производят на вторые сутки и позже, оно затрудняется вследствие сильного напряжения мышц. Для расслабления их нередко приходится применять наркоз. Впра­вить вывих более двухнедельной давности (застарелый вывих) бескровным путем редко удается; обычно приходится прибегать к вскрытию сустава и вправлению оперативным путем. Своевре­менное вправление вывиха обеспечивает полное восстановление функции сустава, вправление же застарелых вывихов, особенно кровавое вправление, дает значительно худшую подвижность сустава и нередко ведет к ограничению трудоспособности больного.


читать далее...

Переломы (Fracturae)

Переломом называется нарушение целости кости. Из других повреждений кости различают еще надломы (пере­лом только одной части поперечника кости) и трещины, имеющие вид щели, пронизывающей кость без изменения ее формы, т. е. без смещения отломков.


Различают врожденные переломы, происшедшие во время утробной жизни ребенка в результате травм или патоло­гических процессов, и приобретенные переломы. По­следние делятся на травматические и патологические. К трав­матическим относятся переломы здоровой кости, вызванные внешним насилием.

По частоте на первом месте стоят переломы предплечья, за тем следуют переломы костей голени, ребер, ключицы, кисти, плеча, бедра, стопы, черепа и позвоночника. Травматические переломы происходят обычно при падении, ударе, попадании под колеса транспорта и в движущиеся части машин, но могут обра­зоваться и при сильном неловком движении.


Механизм повреждения кости различен. Перелом возникает при сгибании кости, превышающем пределы ее эластич­ности, при сдавлении кости (компрессионный перелом), вследствие отрыва кости при натяжении сухожилия, при скручивании кости (торзионный перелом) и при раз­дроблении кости (например, огнестрельные переломы). Кость может переломиться в месте удара (прямой перелом) или на значительном расстоянии от него; например, при падении на вытянутую руку толчок не­редко передается ключице и происходит ее перелом (непрямой перелом).

Особенно часто встреча­ются переломы у людей зрелого возраста ввиду то­го, что они более часто под­вергаются травме. У детей, вследствие гибкости костей, переломов меньше. В стар­ческом же возрасте ввиду хрупкости костей они встре­чаются довольно часто.

Вследствие разрушения каким-либо болезненным процессом, опухолью и т. п. кость может стать настоль­ко хрупкой, что ломается при незначительной травме или даже без всякой травмы. Такой перелом называется патологическим.

Кость может перело­миться в поперечном (рис. 201) и косам (рис. 202) направлении или по с п и р а л и (рис. 203) (поперечные, косые и спиральные переломы); она может разбиться на отдельные осколки (оскольчатый перелом) (рис. 204). После перелома отломанные концы в большинстве случаев смещаются относительно друг друга, вследствие чего форма конечности резко меняется. Причиной смещения является, во-первых, действие самой силы, вызвавшей перелом (особенно при прямых переломах), а во-вторых, действие мышц, прикреп­ляющихся к костям. Дело в том, что к каждой кости прикреп­ляются мышцы, которые имеют различное направление тяги; когда кость цела, их действие взаимно уравновешивается (при покое); но при переломе может случиться, что к одному отломку прикрепляется мышца, тянущая в одну сторону, а к другому - тянущая в противоположную.

Совершенно очевидно, что тогда после перелома осколки костей под влиянием противоположной тяги разойдутся. Отломки могут сместиться (рис. 205) в про­дольном направлении (по длине) (а), под у г л о м (б), в стороны (в) с pасхождением отломков, с внедре­нием их друг в друга. ;


Переломы, при которых целость кожи в области перелома не нарушена, называются закрытыми; переломы с наруше­нием целости кожи называются открытыми, или о с л о ж н е н н ы м и. Открытые переломы несравненно опаснее закры­тых, так как место перелома легко инфицируется через кожную рану, что вызывает тяжелый местный гнойный процесс, а иногда ведет и к общему гнойному заражению.

Диагностика переломов. Из общих симптомов при переломе надо отметить возможность развития картины шока и обморочное состояние, в зависимости от болевого раздражения, а также появление повышенной температуры в ближайшие дни после перелома. Различают субъективные и объек­тивные признаки перелома. К первым относится боль в момент повреждения и после него, особенно при попытках к движению. Боль имеет постоянный характер, усиливаясь при толчке по оси конечности; боль может отсутствовать только при
патологических переломах, сопровождающихся заболеванием нервной системы.

Нарушения функции могут выражаться или ограничением подвижности, или полной невозможностью производить движения поврежденной конечностью. Лишь при неполных переломах нарушения функции незначительны.

Объективные признаки припухлость в области перелома, изменение формы конечности, изменение направления ее оси (рис.206), укорочение, кровопод­теки и другие изменения, отме­чаемые при осмотре. К объек­тивным признакам относятся дан­ные, полученные при ощупыва­нии кости: неестественная под­вижность в месте перелома, на­личие выстоящих отломков и хруст (крепитация) отломков.

Обследовать больного с пе­реломом нужно очень осторожно, не забывая, что неосторожность может причинить страдания и даже вред. Установить диагноз помогает также выяснение меха­низма повреждения. Осторожно сняв, а при значительной болез­ненности и разрезав одежду, ос­матривают область повреждения. Изменение формы на протяжении кости, неправильности в поло­жении конечности, искривления, припухлость нередко ясно ука­зывают на перелом. Чтобы определить нарушение функции, боль­ному предлагают сделать попытку двигать конечностью. Нако­нец, приступают к очень осторожному ощупыванию поврежденной конечности и к ее измерению, сравнивая со здоровой.

Чтобы установить ненормальную подвижность и крепита­цию, конечность берут выше и ниже места перелома, осторожно и медленно производят движение сгибания в предполагаемом месте перелома. Уже при очень небольшом движении удается уста­новить неестественную подвижность, которая является самым достоверным признаком перелома. Хруст появляется далеко не всегда и его не надо добиваться.

Обследование подвижности следует производить только в сомнительных случаях и так осторожно, чтобы по возможности не причинять боли, так как при неосторожном исследовании можно повредить мягкие ткани.


Рентгенография переломов. Во всех, как ясных, так и неясных, случаях перелома необходимо произвести рентгенологическое исследование, т. е. сделать рентгеновский снимок. Укладывать конечность для снимка следует осторожно, чтобы избежать движений конечности в месте перелома. Мягкие повязки и картонные шины не мешают снимку, металлические же и деревянные шины рекомендуется перед снимком осторож­но удалить.

Снимки обычно производят в двух взаимно перпендикуляр­ных направлениях: в переднезаднем (прямой) и в боковом (про­фильный), что необходимо для выяснения направления и степе­ни смещения костей. Надо внимательно следить, чтобы место перелома было в центре пластинки. Если производить снимки, не снимая повязки, нужна или отметка на повязке, или точное ука­зание, какую часть кости снимать, например верхнюю, среднюю или нижнюю треть бедра, голени, плеча.

Рентгеновский снимок обнаруживает трещины и отрывы кости и дает точный диагноз в наиболее трудных случаях, на­пример при внутрисуставных переломах. Рентгеновские сним­ки имеют громадное значение и для лечения, так как позволяют контролировать правильность стояния отломков после их репо­зиции (вправления).

Кроме того, с помощью рентгеновского контроля ложно по­лучить данные о ходе сращений (консолидации), образовании костной мозоли.

Заживление переломов. В течение ближай­ших после перелома дней в месте перелома развиваются воспа­лительные явления в виде серозного пропитывания тканей, мест­ного повышения температуры, увеличения болезненности и при­пухлости. Могут быть и общие повышения температуры. При соответствующем лечении в течение 5 - 7 дней все эти явления стихают, и начинается рассасывание кровоизлияния. Дней через 10 - 15 отломки в месте перелома оказываются охваченными вере­тенообразным утолщением так называемой первичной мозолью, образующейся за счет клеток надкостницы, кост­ного мозга и др. Первичная мозоль еще слабо связывает концы кости, и подвижность в месте перелома остается до тех пор, пока ткань мозоли не превратится в костную в результате отложения в нее известковых солей из крови. Такая плотная костная мозоль имеет уже характер кости. Срок образования ее различен, в за­висимости от размера кости, общего состояния и возраста боль­ного и положения отломков. В среднем этот срок колеблется от 15 дней для мелких костей до 2 1/2 - 3месяцев для больших (бедра).

Костная мозоль имеет избыточное количество костной ткани (утолщение) (рис. 207); в дальнейшем она уменьшается в объеме, причем строение утолщения сходно со строением поврежденной кости, так что спустя длительный срок кость может принять прежний вид.

Первая помощь при переломах. Первая помощь при закрытых переломах заключается в первичной иммобилизации для доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Никаких других мер при подаче первой помощи в большинстве случаев предпринимать не следует. Лишь в слу­чае резкого смещения отломков с перегибами под прямым или острым углом, когда торчащие отломки грозят прорвать кожу, надо путем потягивания конеч­ности привести ее в правильное положение, а затем произвести временную иммобилизацию. Наилучшей временно иммоби­лизующей повязкой является одна из описанных выше шинных повязок. Для защиты от давле­ния повязкой конечность покры­вают слоем ваты, особенно там, где имеются костные выступы. Простота наложения и доступ­ность необходимых материалов делают шинную повязку незаме­нимой в случаях, требующих обеспечения временной непод­вижности, особенно во время перевозки больного.

Материалы, применяемые для шин, и формы шин могут быть самыми разнообразными. Если готовой шины нет, ее заменяют пластинками дерева, лучины, фанеры, дранками, пучками ка­мыша, прутьями. Приходится приспособлять в качестве шин самые разнообразные предметы. На войне пользуются штыком, ножнами и даже винтовкой, в мирной обстановке палкой, зонтиком, половой щеткой, до­щечкой, вообще предметами до­машнего обихода. Такое приспо­собление различных предметов для наложения шинной повязки, так называемая «импровизация шин», требует известной изобретательности. Гораздо удобнее импровизированных специ­альные транспортные шины. Для верхней конечности, нижней трети голени и стопы для транспорта обычно употреб­ляются проволочные шины. Для бедра и верхних двух третей голени - шина Дитерихса. Шина Дитерихса (рис. 208) состоит из двух деревянных дощечек. Стопу поверх обуви укрепляют петлей (рис. 209) к дощечке-подошве.

Цель шинной повязки создать покой для поврежденной части, уменьшить болезненность в переломленной конечности во время перевозки и переноски больного и предупредить повреж­дение мягких тканей костными отломками. Чтобы полнее до­стигнуть этого, делают неподвижными, кроме поврежденной кости, и два ближайших сустава, выше и ниже перелома (рис. 210 и 211). Поднимать конечность для наложения повязки, наклады­вать повязку, поднимать и переносить больного следует очень осторожно, несколько вытягивая конечность, по возможности не допуская движений в области перелома.


Первая помощь при открытых пере­ломах заключается в наложении асептической повязки. Кожу вокруг повреждения предварительно смазывают йодной настой­кой. Затем накладывают шинную повязку и немедленно достав­ляют пострадавшего в больницу. Если один из отломков костей торчит наружу, вправлять его при оказании первой помощи не рекомендуется, так как вместе с отломком в глубину раны можно занести микробов. Вправление торчащего отломка производят лишь после соответствующей обработки его во время операции, так как такие больные подвергаются оперативному лечению в первые же часы после повреждения.


читать далее...

Лечение переломов

Лечение переломов в некоторых случаях (переломы на кисти и предплечье) проводится амбулаторно, значительная же группа больных с переломами, особенно с переломами нижней конечности, тре­бует больничного лечения.

Цель лечения перелома добиться прочного сращения костных отломков в хорошем положении и с сохране­нием полной функции конечности.

Основные моменты лечения - установка отломков в пра­вильное положение (ре­позиция) и удержание их в таком положении до полного сращения.

Цель репозиции - придать отлом­кам такое положение, при котором они были бы максимально сближены, а анатомическая форма кости была бы возможно более восстановлена.

Не надо забывать, что причиной смещения при переломах является мышечная тяга сокращающихся мышц (рис. 212, А). Чтобы уничтожить тягу мышц, смещающую отломки, надо добиться расслабления мышц (рис. 212, Б). Для этого конечности придают такое положение, при котором точки прикрепления мышц сближаются, т. е. когда конечность несколько согнута в су­ставах (положение физиологического покоя). Так как поставить центральный отломок в правильное положение невозможно, то надо перемещать периферический отломок в том направлении, куда направлен центральный отломок.

Репозицию можно произвести, потягивая за периферический отрезок конечности, фиксируя в то же время центральный конец (противовытяжение). Так как такому вправлению обычно мешает мышечное напряжение, усиливающееся при малейшем движении, необходимо обезболивание. Наиболее удобный способ обезболи­вания при вправлениях переломов местная анестезия.

Анестезия производится, конечно, с самым тщательным соблю­дением асептики. Необходимо простерилизовать 1 2 шприца «Рекорд», 2 короткие и 2 более длинные иглы, 2 пинцета, пригото­вить 30 - 50 мл 2% раствора новокаина, несколько стерильных марлевых шариков и йодную настойку. В очаг перелома через иглу вводят новокаин. Смешиваясь с кровью, он легко распространяется в очаге перелома и обезболивает все ткани в его окруж­ности. Местное обезболивание продолжается 2 - 3 часа, что позво­ляет не только вправить отломки кости и наложить повязку, но и проверить стояние отломков с помощью рентгенологического исследования. Если первое вправление было неудовлетворитель­но, можно снять повязку и повторить вправление. Отломки на небольших костях (эпифиз луча, лодыжки, голень) вправляют руками.

После репозиции отломки таких костей хорошо удерживаются гипсовой бесподстилочной повязкой с лонгеткой. При переломах больших трубчатых костей, если отломки их не смещены, можно наложить гипсовую бесподстилочную повязку с задней лонгет­кой. При переломах длинных трубчатых костей со значительным смещением отломков репозиции можно достигнуть лишь с по­мощью постоянного вытяжения (скелетного, см. ниже) со значи­тельным грузом - 6 – 8 - 10 кг. Спустя несколько недель, когда отломки кости будут схвачены первичной мозолью, вытяжение можно заменить гипсовой повязкой.

При всех способах необходимо иметь в виду функцио­нальное лечение. Как неподвижные повязки, так и вы­тяжение должны допускать движения в возможно большем ко­личестве суставов или даже во всех при полной и непрерывной неподвижности хорошо вправленных отломков. Нельзя забы­вать, что при переломе повреждены также мягкие ткани, и нуж­но добиваться их восстановления.

Функциональное лечение необходимо для того, чтобы улуч­шить в поврежденной конечности кровообращение и тем самым создать благоприятные условия для сращения кости, противо­действовать возможной атрофии мышечной ткани и уменьше­нию содержания извести в костях. Наилучший метод функцио­нального лечения скелетное вытяжение и гипсовая бесподсти­лочная повязка. При вытяжении конечности с помощью непре­кращающейся тяги, устанавливающей отломки в нормальном положении и фиксирующей их, больной может двигать конеч­ностью в суставах, напрягать мышцы, что вполне достаточно для предупреждения атрофии мышц. Бесподстилочная повязка, плотно охватывая конечность больного, полностью исключает возможность вторичных смещений отломков; являясь достаточ­ной временной опорой вместо сломанной кости, она позво­ляет больному пользоваться конечностью. При этом работа всех мышц конечности обеспечивает нормальное кровообращение в области перелома, что предупреждает атрофию мышц; движе­ния в суставах также сохраняются.

При лечении переломов наиболее распространена следующая техника наложения повязок. Повязку накладывают без подстил­ки с помощью гипсовых лонгеток и циркулярных бинтов. Для наложения повязки заранее приготовляют необходимой длины и ширины прогипсованные куски марли в 8 - 10 слоев (лонгеты),

Ватные и марлевые подушечки для защиты костных точек (кре­стец, гребешки подвздошных костей и т. д.). Перед наложением повязки необходимо уменьшить отечность, придав конечности возвышенное положение. Не следует брить конечность или сма­зывать ее вазелином, так как повязка равномерно склеивается с волосами и лучше держится. Повязку нужно хорошо модели­ровать. После добавления специальных приспособлений (стре­мя, каблук) повязка дает больному воз­можность пользоваться поврежденной ко­нечностью, например ходить (рис. 213) Гипсовые повязки употребляются при боль­шинстве переломов предплечья, плеча, голени, кисти, стопы. При переломах бедра чаще применяется метод вытяжения (см. рис. 190).

Роль сестер в репозиции переломов и накладывании повязок чрезвычайно ответ­ственна.

Прежде всего в обязанности сестры входит полное обеспечение всем необходи­мым для репозиции и наложения повязки, подготовка и наблюдение за исправностью аппаратов, применяемых при репозиции. Сестра заботится о наличии стерильного 1 и 2% раствора новокаина, производит стерилизацию шприцев, игл, банок для новокаина и пинцетов, необходимых для анестезии.

Она подготовляет гипсовые бинты, лон­геты, вату, ватно-марлевые подушки, нож для подрезания и все необходимое для наложения повязки.

Во время вправления перелома сестра помогает врачу, про­изводя противовытяжение, точно выполняя все указания врача.

При репозиции перелома во все время наложения повязки она нередко удерживает конечность, следит за тем, чтобы отломки не сместились в месте перелома, обеспечивает их правильное стояние, следит за правильностью оси конечности, правиль­ностью положения и необходимыми углами сгибания в су­ставах.

После наложения повязки сестра наблюдает за конечностью, следит, нет ли бледности, синюшности, отека и похолодания пальцев; выясняет наличие у больного сильных болей, обуслов­ленных слишком туго наложенной повязкой. Скелетное растягивание. Даже самый лучший пла­стырь постепенно соскальзывает по коже, и сила вытяжения уменьшается. При больших грузах сила тяги делается недо­статочной. Поэтому в ряде случаев для вытяжения костей ниж­ней конечности (бедро, голень) пользуются тягой, точкой приложения которой является кость, а не мягкие ткани (скелетное вытяжение).

Для такого вытяжения применяют тонкие металлические спицы, которые проводят через кость с помощью особой дрили (рис. 214). Чтобы при проведении через кость спица не сги­балась, ее фиксируют с помощью особого направителя (рис. 215). Когда часть спицы проходит в глубину кости, направитель уко­рачивается и продолжает фиксировать спицу в прямом поло­жении.


При введении спицы необходимо строго соблюдать асептику. После проведения спицы через кость ее укрепляют в особой дуге (рис. 214 - 216).

После закрепления одного конца спицы в дуге с помощью ключа другой ее конец укрепляют в винтовом ключе. Поворо­тами винтового ключа спицу натягивают и фиксируют в таком положении в скобе. Натягивание спицы предохраняет ее от сгибания и позволяет применить для вытяжения значительные грузы (до 8 - 10 кг для бедра и 6 - 8 кг для голени). Для ниж­ней конечности спицы проводят через нижний конец бедра, бугристость большеберцовой кости (вытяжение бедра) или пяточный бугор (вытяжение голени). После проведения спицы конечность укладывают на шину в положении физиологического покоя; к дуге привязывают шнур с грузом, который переки­дывают через блоки шины. Удаляют спицу с соблюдением всех правил асептики, после смазывания йодом той ее части, которая находится снаружи и при извлечении проходит через кость.


Наконец, чтобы приложить вытяжение непосредственно к кости, не пробивая ее, пользуются специальными скобами,


Которые проходят своей острой частью через кожу и впиваются в кость. Применяются эти скобы тоже с соблюдением всех правил асептики.

К скелетному вытяжению надо отнести и вытяжение за зубы при переломах челюсти.

Оперативное лечение переломов. Хотя громадное большинство переломов удается вполне удовлетворительно излечить описанными методами, все же в некоторых случаях приходится применять оперативное лечение. К числу таких случаев относятся переломы, при которых отломки не сопри­касаются между собой, например переломы с расхождением отломков (перелом надколенника, локтевого отростка) или когда между отломками залегают мягкие ткани.

Метод оперативного лечения переломов получает все более широкое распространение. Кроме применения его при расхо­ждении отломков, при несращении отломков и неправильном сращении, его применяют при переломах шейки бедра, при от­крытых переломах и при переломах диафиза бедра, плеча и костей предплечья.

Широкое распространение получает металлоостеосинтез, т. е. соединение костей металлическими штифтами. Штифт вводится в костномозговой канал через отверстие, которое просверли­вается в кости дрилем, например, в области большого вертела при металлосинтезе бедра. При продвижении его по костномозго­вому каналу в участках кости выше и ниже перелома он способ­ствует сближению и точному прилеганию костей в области перелома.

Необходимо выбрать металлический стержень соответст­вующей длины и диаметра из специального нержавеющего металла и при операции сохранять строжайшую асептику.

Последующее ведение больных после металлосинтеза и уход за ними много проще, чем при вытяжении или гипсовой повязке. Со второго дня больной начинает активные движения в конеч­ности; лежит он лишь в течение нескольких (2 - 4 дней), после чего его начинают сажать, а в последующие дни разрешают и ходить, пользуясь костылями с нагрузкой на больную ногу через 30 40 дней.

После образования хорошей костной мозоли (рис. 217) гвоздь удаляют.

Лечение открытых переломов значительно сложнее. Кроме установки отломков в правильное положение и удержания их в таком положении до сращения, необходимо предохранить место перелома от инфекции, а при наличии ин­фекции принять меры для борьбы с ней.

Наилучшие результаты дает первичная обработка раны и места перелома в первые часы после повреждения.

Первая помощь состоит в смазывании окружности ранки, а при небольшом размере и самой ранки йодной настойкой, в наложении вначале сухой асептической повязки, а в дальней­шем неподвижной отвердевающей повязки, шинной повязки или повязки с вытяжением. Если никаких тревожных явлений со стороны раны (боль, повышение температуры и др.) нет, перевязки делают очень редко (через 7 - 10 дней).

Переломы с обширным повреждением мягких частей, пере­ломы, при которых отломки торчат наружу, а также раздроб­ленные открытые переломы требуют сложных лечебных меро­приятий. Переломы подобного типа наиболее часто встречаются при огнестрельных ранениях.

Лучшие результаты в таких случаях дает раннее оперативное лечение, которое состоит в очистке места перелома, вырезании размозженных тканей, удале­нии инородных тел, отделив­шихся и недостаточно снаб­женных кровью отломков. Во время операции торчащие наружу отломки кости дезин­фицируют и устанавливают в правильное положение. На рану накладывают асепти­ческие повязки.

Наиболее тяжелы откры­тые переломы, осложненные развитием инфекции. Рану обычно раскрывают и дрени­руют. Надо отметить, что в по­добных случаях трудно до­стигнуть неподвижности в месте перелома, особенно при перевязках, а всякое наруше­ние неподвижности во время перевязки плохо влияет на ход заживления и может ухудшить течение процесса. Наиболее удобны в таких слу­чаях глухие гипсовые по­вязки и повязки с вытяже­нием.

Уход за больными с переломами. Боль­ные с переломами нуждаются в непрерывном и самом вниматель­ном наблюдении и уходе, так как у них опасность осложнений весьма велика.

Осложнения после переломов могут быть как общие, так и ме­стные. Из общих осложнений остановимся на шоке, развиваю­щемся чаще всего при открытых переломах при длительной бо­лезненной перевозке больного. Меры профилактики хорошая шинная повязка, наркотики, алкоголь и осторожная эвакуа­ция (лечение см. Шок).


У больных, принужденных все время лежать, особенно на спине, могут развиться застойные явления в легких с после­дующим воспалением. Такое осложнение чаще встречается у стариков и у ослабленных, преимущественно сердечных боль­ных. Предупредительные меры против этих осложнений: припод­нимание головного конца кровати, дыхательная гимнастика, сердечные средства.

Из-за вынужденного положения и болезненности движений у лежачих больных легко могут развиться пролежни, особенно в области крестца. Надо чаще обтирать кожу в области крестца камфарным спиртом, оберегать ее от загрязнения мочой и ис­пражнениями. Если можно, больного кладут на резиновый круг и внимательно следят, чтобы круг не смещался.

После переломов нередки местные осложнения. В области травмы могут появиться пузыри с серозным, иногда геморра­гическим отделяемым, предрасположенные к нагноению, и по­этому такие пузыри следует защищать стерильной повязкой. Наиболее опасно нагноение глубоких гематом. Оно требует хирургического вмешательства. За гипсовой повязкой нужно внимательно наблюдать, особенно в первые 24 - 48 часов, так как возможны очень тяжелые осложнения до параличей и гангрены конечности включительно.

Во избежание последующих отеков необходимо придать конечности возвышенное положение. При отеке, посинении, особенно при похолодании пальцев, нарушении и исчезновении чувствительности повязку немедленно разрезают. Первыми при­знаками слишком туго наложенной повязки являются резкие непереносимые боли, поэтому после наложения повязки боль­ному нельзя назначать наркотики, а амбулаторных больных следует предупредить, что при появлении болей они должны немедленно показаться врачу.

При повязке с вытяжением нужно следить, не сместилась ли конечность из того положения, которое ей придано, не со­скользнул ли с нее пластырь или шнур с блока, не появился ли отек ниже повязки и т. д. Все неисправности и неправильно­сти повязки с вытяжением должны быть немедленно устра­нены.

Очень сложен уход за больными с открытыми инфициро­ванными переломами. При окончатой и мостовидной повязках надо защитить повязку от затекания в нее гноя. При повязке с вытяжением больных нередко перевязывают в палатах, не снимая вытяжения. Поэтому необходимо выработать навыки к сохранению асептики и в таких условиях.

Исходы переломов. После сращения перелома за­бота о больном еще не кончается: он подлежит дальнейшему лечению до возобновления правильной функции поврежденной конечности. Почти после всех переломов отмечаются ограни­чения подвижности в суставах, слабость и атрофия мышц, отеки конечности ниже места перелома. Эти явления могут продол­жаться 1 2 месяца. Причиной их часто является травма мяг­ких тканей. Для более быстрого восстановления функции важно правильное лечение. При наложенном вытяжении восстановле­нию функций способствуют рано начатые упражнения движе­ния в близлежащих суставах. Для ликвидации тугоподвижности применяют ванны (водяные и световые), массаж и движения, иногда в специальных аппаратах (механотерапия). Первое время после консолидации перелома больные должны быть очень осто­рожны, чтобы случайной травмой не нарушить целости еще не­достаточно крепкой костной мозоли. Для разгрузки пострадавшей нижней конечности больному сначала разрешают ходить только на костылях. В большинстве случаев своевременно распознан­ный и правильно леченный закрытый перелом кончается пол­ным восстановлением функции поврежденной конечности. Однако распространять это правило на все случаи нельзя. В зависимости от места перелома (некоторые внутрисуставные переломы), от степени повреждения мягких тканей, нервов, сосудов и от дру­гих условий возможны тяжелые осложнения, ведущие к инва­лидности.

В результате неправильного лечения перелома, несвоевремен­ного распознавания его и запоздалой помощи больной может стать инвалидом на всю жизнь.

Несравненно более тяжелы предсказания при открытых переломах. В этих случаях сломанные кости срастаются обычно позже, а иногда и вовсе не срастаются. Кроме того, инфекция в месте перелома может распространиться, что грозит уже жизни больного, для спасения которой иногда приходится жертвовать поврежденной конечностью, ампутировать ее.

Осложнения при переломах. Неправильно сросшийся перелом с укорочением и особенно с искривлением конечности можно иногда исправить операцией рассече­ния кости со вторичным ее сращиванием в правильном поло­жении.

В некоторых случаях костная мозоль в обычные сроки не развивается, причем первичная костная мозоль или совсем не образуется, или, образовавшись, остается мягкой. Причи­нами такого замедленного сращения могут быть как общие заболевания (туберкулез, сифилис, заболевание желез вну­тренней секреции), так и местные значительные повреждения мягких тканей, нервов и артерий, питающих кость, непра­вильное стояние отломков и попадание между ними мягких тканей.

Лечение замедленного сращения состоит в устранении вызвав­шей его причины, в назначении солей кальция внутрь, иногда в оперативном вмешательстве.

В некоторых случаях кости совсем не срастаются. Чаще всего это бывает при ущемлении мягких тканей между отлом­ками, при потере значительного участка кости, при открытом переломе и т. д. В месте перелома остается ненормальная подвиж­ность, иногда не позволяющая больному пользоваться конеч­ностью (ложный сустав).


читать далее...